特定成分结石的冲击波碎石术(6)

第19章 特定成分结石的冲击波碎石术

泌尿系结石主要由晶体和基质组成，晶体占结石的绝大部分，只有极少的结石以基质为主要成分，与分解尿素的细菌有关。以基质为主要成分的尿路结石，大都可透X射线，当结石的基质成分多达65%以上时，对SWL反应很差。对以晶体为主要成分的尿路结石，SWL效果随结石的晶体成分（而主要不是化学成分）而异。在材料力学上，除胱氨酸结石为韧性材料外，其它各种结石均属脆性材料。脆性是指物体受到冲击或拉力时容易破碎的性质，取决于物质的硬度和断裂韧性，结石的硬度和断裂韧性与结石的成分和结构有很大关系。结石的硬度和(或)断裂韧性大，碎石的难度就增大，所需的冲击次数也更多。按结石的断裂韧性排列，冲击波碎石从易到难依次为：磷酸铵镁→二水草酸钙→磷灰石→尿酸→一水草酸钙→胱氨酸。术前可根据患者以往的晶体成分分析结果进行预判对SWL的反应，当结石成分不明时，也可以依据结石的CT值间接预测。   

第三节 磷酸铵镁结石    

一、理化特性（见上期）   

二、临床特点（见上期）   

三、冲击波碎石   

（一）定位方式   

选择定位方式要根据患者具体情况而定。X光和B超均可显示磷酸铵镁结石，若透视影像较淡，可选择B超定位。在B超下，感染石呈现为很强的回声和声影，但缺点是难以测其全貌。X光/B超双定位是理想的定位方法。   

（二）辅助措施    

磷酸铵镁结石可首选SWL治疗。由于这种结石松脆易碎，SWL后，含有大量细菌的碎砂可能会突然堵塞输尿管，继发脓肾。因此，＞2cm的结石，术前应置输尿管双“J”管或Dormia支架，确保尿液通畅。在SWL过程中可采用分期式治疗，不必强求一次性成功，这样不仅便于观察感染性反应，也可防止石巷发生。   

（三）冲击顺序   

磷酸铵镁结石的冲击顺序取决于结石的数目、体积和类型。①多发性结石，可首先冲击肾盂漏斗部的结石或易于排出的结石，以尽早解除肾脏的尿路梗阻。②＜2.5cm的完全性鹿角状结石，可将其人为划分成三块：上盏和肾盂上部、中盏和肾盂中部、下盏和肾盂下部，SWL时，应可按照自下而上、从后向前的顺序依次冲击，循序渐进，分而治之，理由是：如果反向冲击，上方或前方的粉末会坠入其下方或后方结石的周围，从而掩盖了该处结石的影像，影响定位，而且还会因沉落粉末的散射作用而过多耗费冲击能量。③＞2.5cm的完全性鹿角石，可采用体外碎石和体内碎石相结合的治疗，亦可采用“三明治”疗法，即PCNL→SWL→PCNL，目的在于彻底清除所有残石，防止结石再生长。   

（四）术后排石    

磷酸铵镁结石虽然不难粉碎，但不易排净，磷酸铵镁结石的再生长率很高。据Beck和Riehle的一项调查，在平均27个月的随访中，SWL后肾内留有残石者的结石再生长率为100％，而SWL后无石者的复发率仅为10％；甚至即使做到了术后严格使用敏感抗生素控制感染的情况下，留有残石的患者中仍会有78％的患者形成新的结石，因此，彻底清除残石至关重要，无石是降低结石和感染复发的关键。术后应采取各种措施促进排石，肾内残石大多沉积在下盏，可以采取体位倒置、物理振动排石等进行引流。   

（孙西钊、孙璇）  

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