特定成分结石的冲击波碎石术 (5)

四、辅助治疗

第19章 特定成分结石的冲击波碎石术

泌尿系结石主要由晶体和基质组成，晶体占结石的绝大部分，只有极少的结石以基质为主要成分，与分解尿素的细菌有关。以基质为主要成分的尿路结石，大都可透X射线，当结石的基质成分多达65%以上时，对SWL反应很差。对以晶体为主要成分的尿路结石，SWL效果随结石的晶体成分（而主要不是化学成分）而异。在材料力学上，除胱氨酸结石为韧性材料外，其它各种结石均属脆性材料。脆性是指物体受到冲击或拉力时容易破碎的性质，取决于物质的硬度和断裂韧性，结石的硬度和断裂韧性与结石的成分和结构有很大关系。结石的硬度和(或)断裂韧性大，碎石的难度就增大，所需的冲击次数也更多。按结石的断裂韧性排列，冲击波碎石从易到难依次为：磷酸铵镁→二水草酸钙→磷灰石→尿酸→一水草酸钙→胱氨酸。术前可根据患者以往的晶体成分分析结果进行预判对SWL的反应，当结石成分不明时，也可以依据结石的CT值间接预测。      

第三节 磷酸铵镁结石

磷酸铵镁的矿物学名称是鸟粪石，是感染性结石的主要成分。由于感染石引起的肾功能丧失率、结石复发率和患者死亡率较高，临床上又称其为“恶性”结石病。据国外文献报道，磷酸铵镁结石的构成比约为5％，但根据南京大学鼓楼医院的大样本调查，磷酸铵镁结石仅占3％。  

一、理化特性

在偏光显微镜和扫描电镜下，磷酸铵镁晶体发育不良，自形程度差，排列不整齐，多与碳酸磷灰石同时存在。结石的质地疏松易碎，石体内部有许多空隙（图19-7）。磷酸铵镁结石的密度为1587kg/m3，纵波速度2798m/s，纵波声阻率4440×103kg/(m2·s），杨氏模量10.5GPa，韦氏硬度257MPa，断裂韧性56 kPa·m1/2，压力性材料破坏强度8MPa，张力性材料破坏强度0.6MPa。已知材料硬度决定了结石对空化微喷射撞击的阻抗力，断裂韧性决定了对结石剥脱性破坏和裂纹延伸的阻抗力，与其它成分相比，磷酸铵镁结石的这两项关键力学参数决定了其耐碎度是最低的。

图19-7　六水磷酸铵镁A. 结石外观　B. 结石晶体　正交偏光，400ｘ  

结石培养可以找到大量解脲酶细菌，如变形杆菌。这些产生解尿酶的细菌分解尿中的尿素后，可使尿液趋于碱性，促使磷酸铵镁和碳酸磷灰石过饱和，进而导致结晶的形成。磷酸铵镁结石的生长速度较快，应积极处理，以免结石迅速增大。

二、临床特点

磷酸铵镁结石常见于有尿路反复感染病史的女性患者和糖尿病患者，尿中常可检出白细胞，而且可培养出能产解脲酶的变形杆菌或金黄色葡萄球菌等。磷酸铵镁结石最重要的临床特征是：KUB平片中，可见肾区半透光鹿角形或部分鹿角形结石影，而且鹿角锐利（图19-8）。但也应注意，在鹿角形结石中，磷酸铵镁结石只占1/4，另外3/4一般为草酸钙或其它成分的结石（国外文献报道的这一比率恰恰相反）。两者的区别在于，草酸钙为主的鹿角形结石可能无尿路感染史，在腹部平片上，结石的密度高于12肋骨的密度。

图19-8 KUB：鹿角形磷酸铵镁结石，其特征是显影较淡，半透X光     （孙西钊、孙璇）

打赏