胃肠手术患者围术期衰弱综合征的研究进展

来源：中华麻醉学杂志

衰弱综合征是由多种原因导致机体脏器生理功能和储备能力减退的综合征，表现为机体遭受轻微应激原刺激就可能出现严重病理反应，甚至脏器功能衰竭[ 1 ]。衰弱最早应用于老年人长期生存率及生活能力的预测，被认为是与年龄增长相关引起的机体功能衰退。然而反映生理功能的衰弱与实际年龄之间并非线性关系，不同年龄阶段、多种疾病导致的脏器功能不全的人群，即使是婴幼儿，也会有衰弱易感性，出现严重不良临床结局[ 2 ,3 ]。

外科手术患者更容易发生衰弱，有30%~50%接受大型手术的老年患者合并衰弱，是继年龄、ASA分级外，预测术后并发症和死亡率的独立危险因素，且具有更高的灵敏度和特异度[ 4 ]。

一、胃肠手术患者衰弱的流行病学特点

胃肠手术约占总手术量的30%，因受老龄、共病、肿瘤消耗、肠梗阻、灌肠、肠道屏障受损等影响，胃肠手术患者较其他手术患者衰弱发生率更高，约为14.0%~43.8%[ 5 , 6 ]，并与术后并发症高发生率、死亡率、非计划二次入院率和住院时间延长显著相关。同时，麻醉手术应激可进一步影响衰弱，甚至出现器官功能衰竭。此外，胃肠手术患者术后常接受化疗、胃肠功能恢复缓慢，容易出现营养不良、骨骼肌减少症和运动受限，进一步促进衰弱进展[ 7 , 8 ]。

因此，对胃肠手术患者，不论术前衰弱与否，都需要进行围术期衰弱评估，并针对衰弱的多方面因素，多学科联合制定围术期医疗方案，预防、稳定并降低衰弱风险，以改善高风险患者手术结局和远期预后。

二、胃肠手术患者衰弱的评估

临床上衰弱评估方法和量表众多，2001年由Fried等制定的衰弱表型量表和2005年由Rockwood等制定的衰弱指数，目前最为常用。Aucoin等[ 9 ]的1项meta分析显示，对手术患者的衰弱评价，临床衰弱量表更为便捷可行，且有较高的预测价值。

针对胃肠手术患者，除机体衰弱的评估外，还需进行胃肠道功能衰弱的评估。2020年美国快速康复和围术期质量协会，根据胃肠道临床症状和体征创建I-FEED评分系统，包括进食、恶心、呕吐、腹胀症状和症状持续时间5个部分，共14分，根据评分将胃肠道功能分为3个等级，即正常(0~2分)、胃肠道耐受不良(3~5分)和胃肠道功能障碍(≥6分)[ 10 ]。持续动态的I-FEED评分，有助于手术疗效及胃肠道功能评估，减少引起胃肠道衰弱的因素，也适用于日常生活和非手术患者的胃肠功能评估。

三、胃肠手术患者围术期衰弱的诱发因素

运动因素：日常运动减少是衰弱发生的重要因素。受现代生活方式影响，全球至少有31.1%的人群未达到世界卫生组织推荐的运动水平，导致内脏脂肪堆积、肠道微生物紊乱、代谢障碍和炎症增强，出现衰弱[ 11 ]。加强运动，并形成良好的运动习惯能够有效预防和治疗衰弱。

生活与环境因素：地理位置和饮食不同也会引起人体肠道微生物群个体间差异，导致肠道微生物多样性失衡，衰弱发生率升高[ 12 ]。不良生活习惯，如吸烟会增加1.5~2.9倍的衰弱风险[ 13 ]，不健康的口腔卫生习惯会增加2.1~2.8倍的衰弱风险[ 14 ]。因此，良好的生活习惯能够降低衰弱的发生。

社会支持因素：多项调查研究发现，胃肠手术患者受疾病和手术影响，如长期腹泻、术后造瘘、短肠综合征等，减少了社交活动、降低了社会支持水平，促进衰弱发生[ 15 , 16 ]。对此类患者，应加强术前宣教，尽快适应手术方式所致胃肠功能变化，取得更好社会支持水平。

心理因素：受老龄和疾病因素影响，胃肠手术患者中，术前有1.6%~57.0%合并抑郁状态，1.0%~47.2%伴有焦虑[ 17 ]。因化疗、手术恢复以及手术疼痛等影响，抑郁状态和焦虑持续存在[ 18 ]。而有研究表明，抑郁、冷漠和孤独感分别增加衰弱风险2.2倍、2.9倍和1.9倍[ 19 ]。在胃肠手术老年患者中，有19.9%术前存在认知功能损害[ 20 ]，70%结肠肿瘤患者有睡眠障碍[ 21 ]，都会影响心理衰弱。

疾病因素：除受糖尿病、高血压和冠心病等共病影响，消化系统疾病患者，免疫反应失调，存在慢性低度炎症，胃肠道屏障功能受损，肠黏膜通透性增加，肠道微生物多样性紊乱，导致肠道炎症加重，甚至发生严重感染[ 22 ]。同时，营养成分(铁、维生素B12和微量元素等)吸收障碍，灌肠和禁食禁饮引起水电解质、酸碱平衡紊乱。肿瘤患者长期处于负氮平衡状态，80.4%胃肿瘤和79.55%结直肠肿瘤患者合并营养不良[ 23 , 24 ]，5%的胃癌和2%~7%结直肠手术患者，术前6个月内体重下降超过10%[ 25 , 26 ]，并出现衰弱的标志低蛋白血症和贫血。胃肠手术患者术后存在严重的代谢及营养风险。

另外，减重手术患者因代谢紊乱造成以高BMI为表现的肌肉减少性肥胖，诱发骨骼肌减少症和炎症，促进衰弱发生。低体重(BMI≤20 kg/m2)、正常体重、以及肥胖(BMI≥30 kg/m2)人群，衰弱发生率分别为8.2%、2.9%和5.0%[ 27 ]。

手术因素：根据外科疾病与衰弱之间的关系，胃肠手术患者术后衰弱发展可表现为以下3种形式：

①由外科疾病引起的衰弱，如炎症性肠道疾病，因手术治疗能够控制引起衰弱的原发疾病，术后衰弱可逐渐改善；

②共存疾病导致的衰弱，如糖尿病、高血压脑病等，手术治疗无法解除上述疾病，术后衰弱改善的难度加大；

③部分术前健壮患者，受到手术麻醉应激伤害，未得到足够的重视和防治，术后反而可能出现衰弱[ 7 , 28 ]。

重视手术管理，树立围术期微创理念，可有效预防并逆转衰弱[ 29 ]。术前避免机械灌肠、缩短禁饮禁食时间，术中采用腹腔镜等微创手术方式、减少对胃肠道的牵拉压迫等刺激、减少出血、缩短手术时间，术后缩短进饮进食时间、早期运动、防范手术相关并发症等，均可降低围术期应激反应[ 30 ]，促进术后的快速康复，防范衰弱的发生。1项meta分析显示，对急诊手术、感染风险高、左半结肠梗阻以及直肠吻合口距肛缘5 cm以内的手术患者，进行造瘘口术，患者获益更多[ 31 ]。

麻醉因素：麻醉对衰弱的直接影响未见相关报道。但麻醉可通过控制手术应激降低衰弱危险因素，同时不当的麻醉管理也会促进衰弱的发生[ 32]。结合患者病情、手术种类及术者技术，选择适宜麻醉方式。优化麻醉监测方案，重视观察胃肠功能变化，进行凝血功能、超声和血流动力学微创动态监测，有助于减少并发症。对于衰弱高危人群，采用目标导向的容量管理。围术期合理使用镇痛药物，联合切口浸润和神经阻滞，采用少或无阿片类药物麻醉方案，控制疼痛的同时避免药物有关并发症[ 33 ]。有利于麻醉降低胃肠手术患者术后并发症，促进早期运动和胃肠道功能恢复。

四、胃肠道手术疾病引起衰弱的可能机制

近期研究表明，胃肠道疾病均会引起肠道微生物菌群失调，形成慢性低度炎症，通过脑-肠-微生物轴诱发阿尔兹海默症、帕金森病及抑郁症等导致衰弱，还可通过肠-肌肉轴影响骨骼肌细胞代谢，肌肉功能和质量下降，导致骨骼肌减少症和衰弱持续发展[ 34 ]。

研究证实，胃肠道疾病患者代谢状态显著异常[ 35 ]，可出现高血压、血糖和血脂异常，并通过胰岛素抵抗、动脉硬化、脑白质病变、慢性炎症、氧化应激和线粒体功能障碍等途径，诱发衰弱[ 36 ]。术前肠道准备、禁食禁饮，手术等级，术中切割、牵拉、肠道水肿、高气腹压、疼痛等，激活肠胶质细胞和免疫细胞，促炎因子分泌增多，损伤肠神经轴，导致胃肠功能障碍和肠梗阻[ 37 ]。

五、胃肠手术患者围术期衰弱的防治措施

1．围术期功能锻炼

国外预康复是在术前4~6周进行功能锻炼，有效增加生理储备，术后更快、更完全的恢复到术前功能水平。尽管近年来国人对日常锻炼的意识有大幅增强，但仍处于较低的水平，尤其是患病期间，锻炼意识减弱，同时国内择期手术等待时间较国外短，要实现术前4~6周功能锻炼机会有限。笔者研究表明，胃肠手术患者在院期间进行运动锻炼，可降低术后并发症，并有助于受损胃肠道功能的维持和恢复[ 38 ]。

2019年，笔者团队首创适用于胃肠外科的快速康复操(ERAS操，作品登记号为：国作登字-2019-I-00755164)，是针对胃肠手术引起功能受限所制定的康复运动方案，分为基础操和专科操，着重锻炼咽喉肌群、呼吸肌群及四肢肌群，增强胸腹部和盆底肌肉运动力量，有助于咳嗽排痰，减少反流误吸，提早下地活动、进饮进食，可将结直肠手术术后肺部感染发生率从12%降至4%，还可有效预防血栓栓塞综合征，改善患者康复体验和满意度[ 38 ]。ERAS操既可卧床运动，也可下地运动，入院后尽早掌握ERAS操，苏醒后即可开始适量的康复锻炼，安全性高，在院期间培养康复运动的习惯和技巧，出院后继续进行居家康复运动，从而改变患者生活习惯，进一步的防治术后衰弱的发生发展。

笔者还发现，术前焦虑、缺乏社会支持和对术前功能锻炼认识程度低，均会影响患者围术期功能锻炼意向[ 39 ]。加强相关宣传教育，提升家庭和社会支持，患者依从率提高，出院后坚持运动锻炼获益更多。

2．围术期营养支持

胃肠手术患者围术期常规进行营养筛查评估。研究表明，胃肠肿瘤患者围术期进行营养干预可取得更好的预后，口服营养补充剂较常规饮食的患者，住院时间显著缩短；术前接受肠内营养的患者，较肠外营养的患者术后胃肠功能恢复更好[ 40 ]。文献及临床均倡导尽早恢复肠内营养，缩短术前禁饮禁食时间和术后进饮进食时间。对于术后不能尽早开始经口进食或能量摄入不足(<60%的必需热量)，有管饲指征的患者，可在术后24 h内开始管饲[ 30 ]。但仅依靠营养支持，没有显示出对衰弱的显著改善作用，联合运动锻炼和心理干预等非医疗措施，并结合共病的药物治疗，抗衰弱的疗效更好[ 41 ]。

六、展望

胃肠手术患者在院短期运动锻炼，对术后远期预后和衰弱的正性影响，目前仍缺乏可靠证据。有必要开展多中心胃肠手术患者衰弱综合征相关临床研究，提高降低衰弱发生的服务能力。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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