病例报道|妊娠合并心脏巨大占位剖宫产麻醉一例

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妊娠合并心脏巨大占位剖宫产麻醉一例

于嘉诚1 张娟2 杨学林2 郝静2 孙玉娥2 马正良2 顾小萍2

1南京医科大学鼓楼临床医学院

2南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

通信作者：孙玉娥

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81870871，82071229）

产妇，30岁，身高162 cm，体重64 kg，ASA Ⅳ级。因“停经31+1周，心慌胸闷7月余，发现心脏占位1个月”入院。患者自孕期即出现心慌胸闷，仅能耐受极少量日常活动，夜间需侧卧睡眠。咳嗽咳痰，偶有痰中带血症状。1个月前于外院查出心房内巨大占位，既往有双肺肺结核、支气管哮喘、支气管扩张病史，现布地奈德粉雾剂每日两次吸入治疗。7年前曾因重度脊柱侧弯，于我院行脊柱后路V形截骨矫形内固定融合术。查体：HR 100次/分，BP 94/60 mmHg，双肺听诊可闻及痰鸣音。

心脏彩超示：左、右心房巨大占位团块（性质待定），左心房团块沿房间隔及心房壁分布，占据大部分左心房腔，面积约44.1 cm2，右心房团块与左心房团块连接，与房间隔分界不清，团块面积19.7 cm2。中度肺动脉高压（55 mmHg），二、三尖瓣中度反流。

CT胸部平扫示：两肺支气管扩张伴感染，两肺局限性肺气肿，心影增大，右前上纵膈区团块影。

现诊断为：晚孕（G2P1孕31+3周待产LOA）、心功能不全（WHO Ⅳ级；NYHA Ⅲ级）、心脏占位、中度肺动脉高压、支气管哮喘、支气管扩张症伴感染。拟于神经阻滞联合静脉麻醉下行剖宫产术。

产妇入室时，面部潮红、呼吸急促、不能平卧，取头高脚低左倾位，听诊左肺可及明显痰鸣音。常规心电监测：HR 96次/分、BP 118/52 mmHg，RR 20次/分，SpO2 96%（吸氧5 L/min）。开放两条外周静脉通路，经面罩混合吸入氧气和0.002 5%一氧化氮，局麻下桡动脉穿刺测有创动脉压（IBP）121/58 mmHg。床旁经胸心脏超声评估心脏功能、结构及下腔静脉容量，提示左心房占位阻塞二尖瓣瓣口约1/3（保持患者入室体位），占位不随血流移动（图1）。超声引导下行双侧腰方肌外侧路阻滞，每侧注入0.375%罗哌卡因20 ml，20 min后测阻滞平面T9—L1，切皮前静脉予艾司氯胺酮25 mg，间隔10 min追加10 mg艾司氯胺酮维持麻醉深度（患者全程可沟通）。第二次追加艾司氯胺酮后，患者HR 93次/分、IBP 146/89 mmHg、SpO2 100%。胎儿娩出后，产妇腹部予以放置沙袋，缓解腹腔压力突然降低。缩宫素10 U稀释后静脉缓慢滴注，根据产妇生命体征监测密切调控缩宫素的输注速度，酒石酸布托啡诺注射液1 mg静脉滴注。术中产妇生命体征平稳，无明显波动。HR 85～93次/分、SBP 124～146 mmHg、SpO2 99%～100%、水电酸碱平衡。术后患者自控静脉镇痛（PCIA）方案为芬太尼1 mg、昂丹司琼8 mg和地塞米松10 mg稀释至100 ml。手术时间40 min，术中补充钠钾钙镁葡萄糖注射液700 ml、生理盐水200 ml，失血量350 ml，尿量150 ml。新生儿体重1 720 g，出生后1 min和5 min Apgar评分别为8分、9分。术毕产妇清醒转入ICU病房。

术后第1天，产妇自诉夜间多梦，睡眠欠佳，仍有咳嗽咳痰、痰中带血，T9—L1平面仍有镇痛效果，无明显恶心、呕吐、头晕，四肢活动度良好。追溯产妇对术中大部分过程无记忆。术后第2天，产妇咳嗽减轻、睡眠良好、精神状态佳，无其他不适。术后第3天，腰方肌阻滞仍存有一定的镇痛作用，产妇恢复良好转回产科普通病房，术后第7天顺利出院。为进一步明确诊断心脏占位，1月后心内科就诊确诊为心脏肿瘤。

讨论

妊娠合并心脏疾病是发达国家病理产科的首位死因，在发展中国家则仅次于产后出血［1］。妊娠期合并心脏占位极为少见，其临床表现缺乏特异性，症状和体征主要取决于心脏占位效应（大小、位置、性质、移动度等）。左心房的占位可以阻塞二尖瓣瓣口，导致左心房及肺静脉压力升高，继发性引起肺动脉高压。右心房占位可引起三尖瓣瓣口梗阻，出现慢性右心衰竭。合并心脏疾病的产妇往往需要剖宫产终止妊娠，其中麻醉管理直接影响产妇及胎儿的预后。

本例产妇脊柱侧弯术后，不宜进行椎管内麻醉，且产妇有支气管哮喘、支气管扩张、双肺感染病史，一直存在咳嗽、咳痰、咳血症状，气管插管全麻后可能加重肺部感染，术后可能出现延迟拔管，甚至危及生命。因此制订了双侧腰方肌阻滞联合艾司氯胺酮静脉麻醉的方案，最大限度减轻麻醉对心血管功能的影响，尽可能消除疼痛引起交感神经兴奋而加重心脏负荷。艾司氯胺酮对剖宫产产妇具有较好的术后镇痛效果，不影响产妇自主呼吸，同时艾司氯胺酮的抗抑郁作用有助于改善产妇产后的抑郁情绪［2-3］。双侧腰方肌阻滞可为产妇提供满意的术中和术后镇痛，并且双侧腰方肌阻滞的镇痛优于腹横肌平面阻滞，可减少术后阿片类药物用量，提高产妇舒适度［4］，该例产妇术后第3天仍有良好的镇痛效果。

根据产妇平时喜好体位及可接受体位，整个手术进程中始终保持产妇头高左侧卧位，避免因体位改变而导致的循环波动。术中经面罩吸入一氧化氮改善肺循环阻力，降低肺动脉压力。产妇为继发性中度肺动脉高压，减慢了缩宫素滴注速度，减轻缩宫素对肺动脉压的影响。为防止胎儿娩出后回心血量骤增导致的急性心力衰竭，术中补液遵循量出为入原则，适当负平衡，严格控制液体总量［1］。液体类型选择了晶体液，避免了白蛋白或胶体液提高胶体渗透压增加循环血量，加重心脏负担［5］。

术后精细管理方面仍有待改进，未重视产妇术后的睡眠状态，夜间多梦可能与麻醉药物氯胺酮的神经精神系统不良反应有关。睡眠欠佳可加重产妇心脏疾病，诱发恶性心律失常和心脑血管事件等。若在转入ICU第1晚采用小剂量右美托咪定静脉泵注处理，有望提高产妇睡眠质量，改善预后。

综上所述，妊娠合并心脏巨大肿瘤的产妇围术期麻醉管理重点在于：术前重视麻醉评估，明确心脏占位效应，制定个体化的麻醉方案；术中积极降低肺血管阻力，避免肺高压危象和急性心力衰竭等恶性事件的发生；术后制订多模式镇痛方案，避免一切不良应激反应，加强监护，保证围产期安全。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.07.022

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱  

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