又见一起产妇羊水栓塞，输血超6万毫升才得救！

近日，广西南宁，临产的王女士转送产房时突然抽搐，出现意识障碍，陪护的医务人员马上察觉到可能是发生了羊水栓塞。医院马上启动危急重症孕产妇救治预案，一进手术室便开始了一场争分夺秒的抢救。术中抢救用血约合6.75万毫升，相当于337人单次200毫升献血量的总和，约合17个健康成年人全身血液的总和。医务人员共同奋战27小时，产妇最终转危为安。

“当时情况非常紧急，我们的产科团队在发现王女士的情况后，凭丰富的经验马上判断出她可能是出现羊水栓塞，于是紧急启动危急重症孕产妇救治预案，立即对她实施紧急剖宫产手术，及时将胎儿娩出，胎儿娩出后为避免子宫的进一步出血，在心肺复苏的同时快速地切除了子宫。产科主任兼厢竹院区产房主任孔琳回忆道，“整个过程非常的急骤，产妇的生命体征也出现了一个急剧的变化，她先是出现了呼吸衰竭和心脏骤停的情况，很快又继发大量的失血，随时可能危及生命。”胎儿娩出后，王女士的情况急转直下，一度出现心跳骤停，生命危在旦夕。医院迅速启动多学科协作诊疗机制，快速集结院内多学科专家团队，开展紧急救治。“产妇来到手术室时已经完全丧失了意识，全身发绀，我们团队紧急对她进行了气管插管，同时开通中心静脉通路，建立有创桡动脉监测。”麻醉科主任冯继峰回忆起当时的场景仍是心有余悸，她表示，为了抢救产妇，整个团队都在跟“死神"抢时间。“当时我们有5位医生轮番上阵，无间断接力心肺复苏，为产妇进行持续有效、高质量的近90分钟的胸外心脏按压。”在抢救过程中，产妇王女士继发弥散性血管内凝血(D℃）。"她的腹腔内弥漫性出血、肺出血、皮下组织广泛渗血等全身出血的情况。”冯继峰说，输血是羊水栓塞患者救治的重要手段，在救治王女士的过程中，红细胞悬液、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等源源不断送往手术室。“医护人员不断地为她进行输血治疗，并寻找出血位置进行及时止血。血站的及时供血为我们的抢救提供了重要支持。”

大约在7日晚上7时左右，经过医务人员近27小时的奋力抢救，终于将产妇从“死亡线”上拉了回来。羊水栓塞为产科危重并发症之一，发病率较低，但死亡率极高。羊水栓塞的发病急，进展迅速，可导致心、肺功能衰竭、大出血及多脏器功能衰竭，因而救治难度较大，需积极提升其防控水平。

羊水栓塞的危险因素

羊水栓塞的提前预防难度较大，因而有必要及时识别相关危险因素，并积极采取预防与处理措施。

AFE的高危因素分为母体因素及胎儿因素。母体因素包括高龄、子痫/子痫前期、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥）、产程中宫缩强烈、手术分娩、腹部外伤、子宫或宫颈撕裂以及多胎妊娠。胎儿因素包括胎儿窘迫、宫内死胎及男性胎儿。有研究报道，缩宫素使用不当也可导致羊水栓塞。缩宫素导致患者出现羊水栓塞的影响因素主要有妊高症、凝血功能、血小板活化及淋巴细胞因子。

羊水栓塞的早期识别

羊水栓塞有着极高的病死率，其抢救成功的关键在于早诊断、早处理，这就需要产科医护人员有能力识别出羊水栓塞的早期临床表现，并针对患者不同的症状表现与体征实施快速有效救治，以尽可能降低不良结局发生率，确保母婴安全。

1、前驱症状表现

多数羊水栓塞孕产妇在发病前4h会出现一些非特异性前驱症状，如呼吸急促、心慌、胸部疼痛、头晕头痛、恶心呕吐、咳嗽、肢体麻木无力、寒战、焦虑不安、皮肤过敏反应等，这些症状和发生羊水栓塞通常间隔0~4h。但由于这些症状具有非特异性特点，临床往往误认为是因孕产妇激动过度、心情紧张、感冒或子宫收缩过强所致而忽略。也有羊水栓塞孕妇以产程中胎心音减慢或产后出血作为主要临床表现，医务人员往往只考虑胎盘早剥或胎儿宫内窘迫等可能，延误救治。

2、典型症状

根据首发症状表现的不同，可将羊水栓塞分为两种类型：第一种类型是心肺功能异常，即产程中或胎儿娩出后出现的呼吸困难、气促、发绀、血压下降、快速低氧、血压下降、心率加快、昏迷等，甚至死亡。心肺功能障碍的发生主要是由于羊水进入母体血液循环后，导致肺发生机械性梗塞，并诱发机体炎性因子及内源性儿茶酚胺等神经类物质的激活与释放，促使肺血管强烈收缩，进而引起肺动脉高压，最终导致心肺功能障碍。第二种类型是凝血功能障碍，凝血功能障碍多发生于胎儿娩出后，症状表现为阴道出血，且应用缩宫素无效，并伴有血压下降、低氧血症、意识丧失等情况，严重者还会出现切口或针眼大量渗血、全身皮肤黏膜出血等现象，有时可有消化道或泌尿道大量出血，表现为呕血、血尿或便血等。羊水栓塞的临床诊断目前临床针对羊水栓塞尚无统一的诊断标准，严格来说，必须在肺动脉内找到栓子才能明确诊断羊水栓塞。

参照我国2018年颁布的《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识》，羊水栓塞的临床诊断标准需符合以下条件：突然发生的血压下降或心脏骤停；急性缺氧、呼吸困难、呼吸急促；抽搐发作；昏迷或心跳停止；不明原因的阴道出血、凝血异常；急性胎儿窘迫。病理诊断标准需符合以下条件：孕产妇肺组织中或肺动脉中找到羊水细胞或胎儿细胞碎片；针对不典型病例应依据孕产妇的临床表现排除其他产科或非产科疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死、子痫、过敏性休克、吸入性肺炎、子宫破裂、胎盘早剥、感染性休克、麻醉并发症及其他原因所致的产后出血等。羊水栓塞的急救一旦诊断为可疑AFE，应立即启动抢救团队，对患者进行严密监护、生命支持及对症治疗。AFE的死因主要是呼吸循环衰竭及难以控制的凝血功能障碍，急救原则包括：保持气道通畅、维持氧供、积极抢救循环衰竭、抗过敏、纠正凝血功能障碍。当患者出现呼吸困难、紫绀等症状时，立即给氧，鼻导管、面罩或人工正压输氧。症状严重者应立即气管插管，以保证氧的供应，在输氧的同时应积极解除肺动脉高压。

1、PMCS

PMCS是指孕妇心跳骤停后心肺复苏4min不成功时采取剖宫产术，其手术准备应与心肺复苏同时进行。PMCS主要针对已达到可存活孕周的胎儿（≥23周）。根据既往经验，当患者低氧血症难以纠正时，应积极准备娩出胎儿，一方面可避免胎儿缺氧，另一方面可减轻子宫对下腔静脉的压迫，有利于复苏。从手术决定至分娩间隔的时间建议为5~15min。

2、子宫切除术

诊断AFE后立即进行子宫切除曾经几乎成为临床常规处理方法。随着对AFE认识的加深，2018年我国专家共识指出，子宫切除不是治疗AFE的必要措施，不应实施预防性子宫切除术。建议侵袭性止血措施（子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞或球囊填塞、B-Lynch缝合等）疗效不佳且用药较难止血时应果断快速实施子宫切除术。UKOSS数据显示，子宫切除术有助于完全止血和改善凝血异常，AFE下DIC出血患者从症状出现至子宫切除平均时间差值为200min（0~12d），时间差越小，后续输入冷沉淀越少。若出现短期内迅速大量失血导致休克，已来不及实施其他措施，应果断行子宫切除手术。对于基层医疗机构，在抢救转运时间不允许、抢救物品和血液不完备、相关手术技巧不成熟的情况下，为挽救产妇生命，可适当放宽子宫切除的手术指征。

参考文献

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撰文 | 梅斯医学综合整理

编辑 | 阿拉斯加宝