【衡道丨课程】朱雄增教授体系课——第十讲：梭形细胞软组织肿瘤（2）（附学习笔记）

专家简介

专家介绍

朱雄增教授

复旦大学附属肿瘤医院病理科主任医师，荣誉教授，博导

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会名誉主任委员

中央和上海市干部保健局专家

《中华病理学杂志》顾问

《中国癌症杂志》副主编等职务

擅长病理诊断和研究工作，尤其擅长恶性淋巴瘤、软组织和骨肿瘤的病理诊断和研究。已发表论文150余篇，主编和参编《临床肿瘤学概论》、《恶性淋巴瘤》和《软组织肿瘤病理学》等30余部专著。先后获得上海市医学科技二等奖一项、上海市科技进步二等奖和三等奖各一项、国家教委科技进步三等奖一项。

今天由宝鸡市人民医院的马蓉老师带来「朱雄增教授软组织肿瘤病理体系化课程」第十讲《软组织肿瘤病理学之梭形细胞软组织肿瘤（2）》的配套学习笔记：

宝鸡市人民医院病理科

马蓉副主任医师

梭形细胞软组织肿瘤（2）

概述

约1/3以上的软组织肿瘤完全或主要由梭形细胞组成，其类型繁多，以良性肿瘤为多。

梭形细胞软组织肿瘤大多起自纤维母细胞/肌纤维母细胞或所谓纤维组织细胞，也常起自周围神经鞘膜或平滑肌细胞，少数起自其他间叶细胞。

临床上，患者年龄、性别、病变部位和深度在一些梭形细胞软组织肿瘤的诊断上具有重要价值，并需熟悉各种类型的发生率。

（肌）纤维母细胞和纤维组织细胞增生为主的中间性和恶性梭形细胞肿瘤

1、浅表性纤维瘤病

发生于手掌、足跖、阴茎和关节等浅表部位的结节性（肌）纤维母细胞增生性病变；各种浅表性纤维瘤病可以同时或异时存在，手术切除不净易复发，但不转移。

由以不同比例的条束状（肌）纤维母细胞和胶原纤维组成。

SMA

间质内可见增生小血管和散在慢性炎症细胞浸润，偶尔可见多核巨细胞。免疫组化：瘤细胞表达Vim、SMA，部分表达β-catenin。遗传学：无CTNNB1或APC基因突变；关节垫相关综合征（Bart-Pumphrey综合征）可有GJB2基因错义突变。

2、韧带样纤维瘤病

位于深部软组织的纤维瘤病，具有局部侵袭性但非转移性的（肌）纤维母细胞增生性肿瘤，又称为侵袭性纤维瘤病。

分为：

1、腹壁纤维瘤病（20%）、腹壁纤维瘤病绝大多数发生于生育期妇女；

2、腹壁外纤维瘤病（65%）；好发于年轻女性四肢和胸背部；

3、腹腔内/肠系膜纤维瘤病（15%）。发病年龄较广，一组与Gardner综合征相关的病变好发于儿童和年轻人，常为多发性。约1/3病例复发，尤其年轻人腹壁外大肿瘤和有CTNNB1突变者。

肿瘤周界不清，常浸润周围肌肉和脂肪组织，瘤细胞浸润横纹肌可引起肌萎缩，形成多核肌巨细胞。

病变内梭形（肌）纤维母细胞呈长束状排列，细胞明显异型，核分裂像无或偶见，间质为数量不等胶原纤维和薄壁血管。

免疫组化：瘤细胞不同程度表达SMA、MSA和Des，不表达CD34和S100，大多数（80%）瘤细胞核表达β-catenin。遗传学：绝大多数（90-95%）散发性病例由体细胞CTNNB1突变所致，少数起自Gardner综合征，由胚系APC突变所致。预后：约1/3病例手术切除后复发，尤其患者年轻、肿瘤体积大、位于腹壁外，但不转移。

3、脂肪纤维瘤病

由成熟脂肪组织、梭形细胞和脂肪母细胞样细胞组成的软组织肿瘤；好发于婴幼儿的手和足，男女之比为2:1，也可位于躯干和头颈部。

肿瘤由良性梭形细胞束横贯成熟脂肪组织所组成，脂肪占据病变大一大部分。

在婴儿，脂肪小叶不成熟，间质黏液样，纤维母细胞成分之间可有小簇单空泡状细胞，侵犯横纹肌。免疫组化：纤维母细胞不同程度表达CD34和SMA，不表达Des。预后：局部复发率高达70%，但不转移，先天性、男性、位于肢端、核分裂活性和不完全切除是复发的危险因素。

4、隆突性皮肤纤维肉瘤

由一致短梭形细胞呈席纹状排列的浅表性、局部侵袭性纤维母细胞性肿瘤；好发于中青年，男性稍多；大多位于躯干和四肢的真皮和皮下组织。

经典型DFSP，表现为肿瘤弥漫浸润真皮和皮下组织，肿瘤细胞沿脂肪小叶间隔浸润，形成特征性蜂窝状表现。

肿瘤细胞呈一致短梭形，，无明显异型，核分裂像少见，排列成席纹状或漩涡状，胶原性间质含有小血管。

形态学变型：

色素性DFSP

黏液样DFSP

色素性DFSP（又称为Bedner瘤）是一种含有数量不等散在分布树突状色素细胞的DFSP；黏液样DFSP：间质呈黏液样，黏液样区域占肿瘤一半以上。

伴有肌样分化DFSP

斑块样DFSP

伴有肌样分化的DFSP：典型的肿瘤内有成束或成巢的肿瘤性梭形肌纤维母细胞；斑块样DFSP：位于真皮浅层，呈扁平斑块样生长的肿瘤。

纤维肉瘤性DFSP

纤维肉瘤性DFSP

纤维肉瘤性DFSP是一种在DFSP中的部分区域表现为纤维肉瘤（偶尔为多形性未分化肉瘤）的形态学特征。

USP样

CD34

细胞出现明显多形性；免疫组化CD34+;

硬化性DFSP

硬化性DFSP

脑膜上皮样结构DFSP

脑膜上皮样结构DFSP

其他变型包括硬化性DFSP、具有脑膜上皮样结构DFSP、颗粒细胞性DFSP和具有巨细胞纤维母细胞瘤样区域的杂合性DFSP等。

CD34

CD34

免疫组化：瘤细胞表达CD34，部分表达EMA，肌样分化结节中细胞表达SMA，黏液样DFSP和纤维肉瘤性DFSP中的纤维肉瘤区中CD34明显减弱或不表达。

预后：DFSP为局部侵袭性肿瘤，局部复发率20-50%，常反复复发，除非广泛切除，但经典型DFSP几乎不转移，而纤维肉瘤性DFSP的侵袭性强，约10-15%病例发生远处转移，最常见转移到肺。

遗传学：85%病例存在t(17;22)(q21;q13)或因t(17;22)而形成的超额环状染色体，涉及COL1A1::PDGFB基因融合。

5、巨细胞纤维母细胞瘤

好发于儿童，男性多见（中位年龄6岁）；大多位于躯干、腹股沟和腋窝的浅表软组织。

肿瘤位于真皮和皮下组织，由轻度不典型梭形细胞和散在多核巨细胞所组成，间质黏液样和胶原化，多核巨细胞常分布于裂隙样假血管腔（无内皮细胞）和梭形细胞之间； 

CD34

少数复发病例可见到典型DFSP区域。

免疫组化：梭形细胞和多核巨细胞均表达CD34。

遗传学：具有与DFSP相同的遗传学改变，即COL1A1::PDGFB基因融合预后：与DFSP相似

6、孤立性纤维性肿瘤

是一种以明显分支状、扩张的鹿角状薄壁血管和NAB2::STAT6基因重排的纤维母细胞性肿瘤。好发于中老年的胸膜，胸膜外可累及四肢、腹腔、盆腔、腹膜后和头颈部的深部软组织。

肿瘤由疏密不等、杂乱排列的梭形细胞位于呈鹿角状、分支的玻璃样变的薄壁血管胶原性间质所组成

间质可有明显黏液样变。大多数病例瘤细胞无明显异型，核分裂少，无坏死；少数病例瘤细胞有明显异型、高核分裂活性和坏死。

现依据三项（不包括坏死）或四项指标：

1. 1.患者年龄（<55岁和≥55岁）为0和1分；

2. 2.核分裂数（0,1-3和≥4/10HPF）为0,1和2分；

   3.肿瘤大小（0-4.9,5-9.9,10-14.9和≥15cm）为0,1,2和3分；

4.有无坏死为0和1分。进行肿瘤转移危险的低（0-3分）、中（4-5分）和高（6-7分）评分。

形态学变型：

脂肪瘤性SFT

脂肪瘤性SFT

脂肪瘤性SFT：含有成熟脂肪成分。

巨细胞性SFT

粘液性及富于巨细胞SFT（典型SFT混合在间质和衬覆假血管腔内的多核巨细胞所组成。）

明显不典型及病理性核分裂像。

恶性多形性及去分化SFT:具有高级别恶性区域或有异源性成分（如多形性黏液肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤等）。

CD34

STAT6

bcl2

CD99

免疫组化：瘤细胞表达CD34和STAT6，此外还可表达bcl2和CD99（无特异性但对诊断有帮助）。

遗传学：chr12q13中相邻的NAB2和STAT6二个6基因融合，即NAB2::STAT6。预后：大多呈良性经过，少数可复发和转移，复发和转移与患者年龄、肿瘤大小、核分裂数和有无坏死相关。

7、低度恶性肌纤维母细胞肉瘤

是一种具有纤维瘤病样特点，偶有转移的梭形细胞肉瘤；好发于中年男性的头颈部（尤其舌和口腔）和四肢的皮下和深部软组织。

肿瘤由梭形细胞排列成束状或席纹状，瘤细胞胞浆丰富淡嗜伊红色，细胞核局灶性轻到中度不典型，核分裂像少。偶尔，肿瘤可进展为高度恶性肌纤维母细胞肉瘤.

SMA

Des

免疫表型：瘤细胞表达SMA和Des，少数可表达β-catenin和CD34。

预后：切除不净可复发，但很少转移。

8、浅表性CD34阳性纤维母细胞性肿瘤

好发于中年人的四肢近端（尤其大腿）的真皮和皮下组织。

肿瘤位于浅表软组织境界清楚，由梭形到上皮样细胞成束状或片状排列所组成。

瘤细胞胞浆丰富，嗜伊红色、颗粒性或毛玻璃样，细胞核明显多形性或畸形、可见核仁和核内假包涵体，但核分裂像罕见，间质内常有炎症细胞浸润。

CD34

AE1/3

免疫组化：瘤细胞表达CD34，局灶性表达AE1/3。

遗传学：该肿瘤在形态学上与PRDM10重排软组织肿瘤重叠。预后：良好，文献中仅1例淋巴结转移，其余无复发或转移。

9、婴儿纤维肉瘤

好发于2岁以下婴幼儿（90%）的四肢浅表或深部软组织的恶性纤维母细胞性肿瘤；少数位于躯干和头颈部，临床表现为迅速生长的无痛性肿块。

肿瘤周界不清，呈浸润性生长，由梭形细胞和/或较原始的卵圆形细胞排列成交织条束状或青鱼骨样，核分裂像易见。

间质血管常呈血管外皮瘤样，间质为数量不等的胶原或黏液样.

肿瘤似成人纤维肉瘤，间质可见慢性炎症细胞浸润、灶性出血和斑片状坏死

pan-TRK

pan-TRK

免疫组化：瘤细胞不同程度表达SMA、CD34、S100和Des，NTRK基因重排病例的瘤细胞核或胞浆表达panTRK。

遗传学：大多存在t(12;15)(p13;q25)，涉及ETV6::NTRK3融合，少数涉及NTRK1、NTRK2、BRAF和MET基因融合。预后：IFS是局部侵袭性肿瘤，局部复发率25-40%，但转移率低（8-15%），预后较好，标准治疗后的10年生存率约90%。

10、成人纤维肉瘤

是一种由较单一的梭形纤维母细胞伴有多少不等胶原所组成的恶性肿瘤；好发于中老年，男性稍多见，大多位于四肢深部软组织，也可位于躯干和头颈部。

肿瘤由较单一的梭形纤维母细胞排列成交织条束状或青鱼骨样，可见灶性坏死。多少不等的胶原纤维。

可见围绕血管的肿瘤细胞及多少不等核分裂像之间。依据瘤细胞分化程度和核分裂数，可分为分化好、中度分化和分化差三级；AFS极为罕见，过去诊断该肿瘤的大多数是其他梭形细胞肉瘤或纤维肉瘤的特殊亚型，需排除其他肉瘤后才能做出AFS诊断。免疫组化：瘤细胞表达Vim，灶性表达SMA或calponin预后：取决于肿瘤分化程度，大多为高度恶性，最常转移部位为肺和骨，2年和5年总生存率分别<70%和<55%。

11、低度恶性纤维黏液样肉瘤

交替的胶原和黏液样间质中呈漩涡状生长的假良性梭形细胞所组成的恶性纤维母细胞性肿瘤；肿瘤好发于中青年的四肢近端和躯干的筋膜下。

肿瘤由细胞稀少胶原性区和较富于细胞黏液样区交替排列成短束状或漩涡状，瘤细胞较一致，呈梭形，无明显异型，核分裂像少。

MUC4

约30%病例中可见胶原菊形团，血管周可伴有玻璃样变，中央为玻璃样胶原，周围绕以一圈上皮样细胞；部分病例可有类似硬化性上皮样纤维肉瘤的区域。

免疫组化：瘤细胞表达MUC4，也可表达EMA（80%）和局灶性表达SMA（30%）。遗传学：约2/3病例存在t(7;16)(q33;p11)，涉及FUS::CREB3L2基因融合，少数为t(11;16)(p11;p11)，涉及FUS::CREB3L1基因融合或t(11;22)(p11;q12)，涉及EWSR1::CREB3L1基因融合。预后：肿瘤切除后的最初5年复发率和转移率较低（分别为10%和5%），但长期随访的复发率、转移率和死亡率分别高达64%、45%和42%，故手术切除后需长期随访。

12、其他中间性和恶性（肌）纤维母细胞肿瘤

有些中间性或恶性（肌）纤维母细胞肿瘤具有特殊组织学形态，如富含巨细胞、上皮样细胞、炎性细胞和黏液样间质，以下肿瘤将分别在相关题目下介绍：巨细胞纤维母细胞瘤；炎性肌纤维母细胞性肿瘤； 黏液炎性纤维母细胞性肉瘤；黏液纤维肉瘤；硬化性上皮样纤维肉瘤。

审核专家：朱雄增

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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