最新综述：不能经股动脉TAVR时，应当首选哪个入路？

近日,瑞士洛桑大学医院的Christophe Abellan博士团队在《美国心脏病学杂志》发表了一项经导管主动脉瓣置换术(TAVR)不同血管入路方式的系统评价和元分析研究。研究比较了胸外途径ET(经颈总动脉TC、经锁骨下动脉TSc或经腋动脉TAx)与胸内途径IT(经心尖TA或经主动脉TAo)TAVR的效果。

图1 TAVR的不同入路 

研究背景  

经股动脉是TAVR最常用的途径,但约5-10%的患者存在禁忌证。当经股动脉途径不可行时,可选择的替代途径包括胸内途径(经心尖、经主动脉)和胸外途径(经颈总动脉、经锁骨下动脉、经腋动脉)。目前尚无共识定义经股动脉禁忌时最合适的血管入路,入路选择主要根据操作医生经验和患者合并症决定。

研究目的  

该研究旨在系统评价经导管主动脉瓣置换术中胸外途径与胸内途径的效果差异,包括住院期或30天全因死亡率、手术后并发症、1年全因死亡率等指标,为经股动脉途径禁忌时的最佳替代途径选择提供参考依据。

研究方法  

研究者检索PubMed/MEDLINE和EMBASE数据库,收集到公布于2023年4月之前的所有比较胸外途径和胸内途径TAVR的研究。最终纳入18项研究,包含近12000例患者,其中胸内途径组6800例,胸外途径组5032例。采用Mantel-Haenszel随机效应模型进行元分析。

研究结果  

结果显示：

图2 30天死亡率对比

与胸外途径相比,胸内途径与更高的住院期或30天全因死亡风险(风险比1.99,95%置信区间1.67-2.36,P<0.001)相关。

胸内途径也与更高的1年全因死亡率相关(风险比1.31,95%置信区间1.21-1.42,P<0.001)。

胸内途径与更高的危及生命出血事件发生率、30天新发房颤/心房扑动发生率、30天需肾脏替代疗法的急性肾损伤发生率相关。

胸内途径与较低的永久起搏器植入发生率和术后明显瓣膜周围逆流发生率相关。

在30天卒中风险方面两组比较无统计学差异。

经胸外途径患者更有可能直接出院回家。

研究结论  

研究表明,与胸内途径相比,胸外途径TAVR与较低的围手术期和30天死亡率相关,且多数并发症发生风险较低。结果提示当经股动脉途径禁忌时,可考虑优先选择胸外途径进行TAVR。本研究为没有经股动脉途径的TAVR患者的最佳血管入路选择提供了参考。但还需开展大样本量的队列研究,进一步明确各途径的选择标准和对长期预后的影响。

研究意义  

经导管主动脉瓣置换术已经成为老年严重主动脉瓣狭窄患者的一线治疗。但约5-10%的患者不适合经股动脉途径,需寻找替代途径。目前尚无共识定义最佳的替代途径。 

本研究结果表明,相比胸内途径,胸外途径可获得更佳的临床结果。胸外途径具有一定优势,包括手术创伤较小,可在局部麻醉下完成,血管位置浅,易操纵等。研究为没有经股动脉途径的TAVR患者提供了行之有效的替代方案。 

该研究有助补充TAVR适应证的扩展,使更多不适合开胸手术的严重主动脉瓣狭窄患者从该微创新技术中受益。但临床医生仍需根据具体患者的血管解剖情况,谨慎选择最佳的替代血管入路。本研究结果可为医生的决策提供参考依据。

参考文献

Abellan C, Antiochos P, Fournier S, et al. Extrathoracic Against Intrathoracic Vascular Accesses for Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review With Meta-Analysis. The American Journal of Cardiology. 2023.

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(7):561-632.

Mauri V, Abdel-Wahab M, Bleiziffer S, et al. Temporal trends of TAVI treatment characteristics in high volume centers in Germany 2013−2020. Clinical Research in Cardiology. 2022;111(7):881-888.

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