处方点评｜变异性哮喘可以这么用药吗？

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患者：女性，37岁，2023年8月16日入院

主诉：咳嗽咳痰10余年，再发咳嗽、咳痰1月余。

现病史：10余年前患者诊断咳嗽变异性哮喘，诱因多为粉尘、空调、动物毛发、花粉、香水味道等。急性发作期有咳嗽咳痰，伴流鼻涕，无发热、寒战、乏力、头晕头痛、恶心呕吐、胸闷胸痛等不适，急性发作期使用信必可160、信必可320，布地奈德鼻喷剂，症状缓解后使用频次减少、剂量减量至停用。患者诉使用信必可有心悸症状。

1月余前患者无诱因出现咳嗽咳痰，间歇性咳嗽，夜间频率较高，痰液呈少量白色稀薄样痰，伴流鼻涕、头痛，无发热、寒战、乏力、恶心呕吐、胸闷胸痛等不适，口服阿莫西林1周后继续服用氯雷他定、信必可及中药等治疗，症状反复发作。

2023-8-1患者无明显诱因出现发热、咳嗽咳痰，体温最高可达39℃，布洛芬降温4天后体温正常，痰液呈黄绿色带血丝脓痰，口服阿莫西林1周，症状缓解，咳嗽加重，伴呕吐。

2023-8-7急诊科就诊，鼻窦CT提示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。胸部CT未见炎症改变，予氨茶碱、强的松龙、莫西沙星等对症治疗后，仍有剧烈咳嗽。

2023-8-14我院门诊就诊，哌拉西林他唑巴坦静滴2天，为进一步诊治，门诊收入呼吸科。

辅助检查：2023-8-7胸部CT：左肺下叶肺大泡及小结节。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。双侧下鼻甲稍肥大。2023-8-7超敏C反应蛋白：10.04mg/L；新型冠状病毒检测阴性；甲/乙流感抗原检测：阴性；血常规、电解质、肾功能大致正常。

初步诊断：1、咳嗽变异性哮喘；2、呼吸道感染；3、鼻窦炎。

1初始用药方案  2023-8-16

左氧氟沙星氯化钠 0.5g qd 静脉滴注

桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g tid 口服

氯雷他定片 10mg qn 口服

布地奈德鼻喷雾剂 1喷 bid 喷鼻

方案分析：

患者咳嗽、咳痰，超敏CPR升高，鼻窦CT提示鼻窦炎。根据《中国抗微生物治疗指南（第3版）》，鼻窦炎急性发作的主要病原体是「肺炎链球菌」「卡他莫拉菌」「流感嗜血杆菌」等，症状重的患者(颔面部疼痛，发热)可以使用阿莫西林或者头孢呋辛酯治疗7~14天；如果效果不明显可以考虑阿莫西林/克拉维酸或左氧氟沙星等。

桉柠蒎肠溶胶囊为黏液溶解性祛痰药；适用于急、慢性鼻窦炎；适用于急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支气管造影术后，促进造影剂的排出。鼻炎患者多数存在黏液纤毛清除系统功能的异常，各类鼻炎共同的病理特点为鼻黏膜充血、肿胀及血管渗出增加，桉柠蒎肠溶胶囊为代表的黏液溶解促排剂可恢复鼻炎患者受损的黏液纤毛清除功能。

氯雷他定片属于第二代抗组胺药，对于变应性鼻炎推荐吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。

布地奈德鼻喷雾剂属于鼻用糖皮质激素，具有收缩肿胀黏膜、抗炎抗水肿的作用，利于鼻窦通气和引流，是急性鼻-鼻窦炎的首选治疗药物。

2用药方案调整  2023-8-17

患者咳嗽咳痰，夜间阵发性咳嗽。激发试验：轻度阻塞性肺通气功能障碍；支气管激发试验阳性。

新增

吸入用布地奈德混悬液 2mg tid 雾化

吸入用异丙托溴铵溶液 0.5mg tid 雾化

孟鲁司特钠片 10mg qn 口服

复方愈创木酚磺酸钾口服液 10ml tid 口服

延续

左氧氟沙星氯化钠 0.5g qd 静脉滴注

桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g tid 口服

氯雷他定片 10mg qn 口服

布地奈德鼻喷雾剂 1喷 bid 喷鼻

方案分析：

咳嗽变异性哮喘也属于支气管哮喘的范畴，但是属于不典型哮喘，因为此类患者唯一或者主要症状就是咳嗽。根据《支气管哮喘防治指南（2020年）》提到，糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，并且首选给药途径是吸入给药。

孟鲁司特钠片属于「白三烯调节剂」，主要作为联合用药，减轻哮喘症状、改善肺功能。

这里有个疑问，吸入用布地奈德混悬液能否和布地奈德鼻喷雾剂一起联用？属于重复用药不？

3用药方案调整  2023-8-18

患者咳嗽减轻不明显，痰液颜色黄褐色变浅，偶有流涕，干呕。2023-08-17  总IgE抗体 207.0ng/ml。

新增

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg qd 静推

延续

吸入用布地奈德混悬液 2mg tid 雾化

吸入用异丙托溴铵溶液 0.5mg tid 雾化

孟鲁司特钠片 10mg qn 口服

复方愈创木酚磺酸钾口服液 10ml tid 口服

左氧氟沙星氯化钠 0.5g qd 静脉滴注

桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g tid 口服

氯雷他定片 10mg qn 口服

布地奈德鼻喷雾剂 1喷 bid 喷鼻

方案分析：

虽然静脉用糖皮质激素不做作常规做法，但是在严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者身上可以短时间应用。

4出院带药  2023-8-24

患者咳嗽咳痰好转，无发热、寒战、乏力、头晕头痛、恶心呕吐、胸闷胸痛等不适。2023-08-22：食物IgG14A+食物特异性IgG14B：鸡蛋 78.90U/ml↑；20项过敏原未见明显异常。在院期间治疗过程如下：

出院带药：

克拉霉素片 250mg q12h 口服

孟鲁司特钠片 10mg qn 口服

桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g tid 口服

氯雷他定片 10mg qn 口服

布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂(Ⅱ) 1吸 bid 吸入

如果临床上见到久治不愈的干咳，需要警惕是否属于咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），它是哮喘的一种特殊类型，患者通常无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应。

临床主要表现为刺激性干咳，夜间及凌晨明显，可由感冒、冷空气、灰尘及油烟等诱发或加重，CVA是导致慢性咳嗽最常见的病因。

-完-

文｜罗哲丽

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