【医疗动态】天津医科大学第二医院开展2023年MDT病例讨论会（六）

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办，各临床科室承办的MDT病例讨论会成功举办。2023年第六期由肿瘤科带来“不明原因颌面部肿物-快速所留 赢得先机”病例分享。

肿瘤科王金焕主治医师汇报病例

病例分享 

患者女性，92岁，主因“发现右侧口腔及鼻部肿物2月余”，于2023年1月7日入住我院。平素身体状况一般，长期卧床，不能睁眼言语。高血压病史多年，阿尔茨海默症3年，每日睡前服用奥氮平；间断发作癫痫4月余，近期未发作。间断心率偏快，口服美托洛尔控制心率。

入院前2月，患者因“肺炎”在我院住院期间发现右上前牙区外生性肿物，表面黏膜破溃，呈粟粒样改变，因颌面部肿物影响，患者行胃管置入，每日鼻饲营养液700ml。牙龈肿物逐渐增大突出，累及鼻孔，呈外生性生长，右侧鼻孔被肿物填充，向外膨胀，约5cm*6cm，表面破溃有脓苔。请口腔科及耳鼻喉科、肿瘤内科等科室会诊，行穿刺取病理确诊，制定治疗计划。综合各方面原因，患者先行住进我院保健医疗部/老年病科行姑息调养治疗。上述症状持续发展，患者牙龈的肿块侵及同侧上颌骨并形成软组织肿块,且形成溃疡、出血流脓等“毁容”病损。化验结果提示SCC 4.08ng/ml。

患者病灶

症状持续加重，病人呼吸进食困难，为控制肿物发展，患者家属再次请肿瘤内科会诊。该部位临床考虑恶性肿瘤，且进展较快，对病人生活质量及生存造成极大威胁；结合临床经验判断及最佳临床研究证据给与患者使用小剂量免疫联合靶向治疗的方案（帕博丽珠珠单抗+西妥昔单抗）。目前患者顺利用药完成第2周期，状态良好。

专家解读

与会专家从各专业角度对病例展开剖析，并进行充分讨论。

呼吸内科赖雁平主任医师

患者为高龄患者，多病共存，治疗相对比较困难。该患者颌面部肿物进展非常迅速，经过我院多学科会诊，在保证病人生活质量的前提下，使用1周期抗肿瘤用药，控制肿瘤效果非常显著。在病人的全程管理中，抗肿瘤治疗以及之后的内科治疗对于病人稳定恢复发挥了重要作用。

感染疾病科吴存瑾副主任医师

她结合病人的发病及治疗过程，对患者肿瘤快速进展的情况进行讨论，表示在1周期用药之后肿瘤快速退缩，极大地减轻了病人痛苦。

耳鼻喉科牛俊涛副主任医师

患者高龄，合并症多，状态不佳，抗肿瘤治疗存在诸多困难。该患者经过我院多学科医护的全力救治，取得了良好的治疗效果，充分展现了医者的担当和责任心。该患者临床考虑为头颈部鳞癌，经过1周期免疫联合靶向治疗后，肿瘤目前快速退缩。该患者高龄，病灶由内向外生长，面积较大，从外科角度考虑，手术创伤会较大，而且高龄不利于术后恢复；可以继续原方案用药；但需要向患者家属交代相关风险，建议给与患者行预防性气管切开；另外，患者创面为开放性，需要预防感染，局部使用生肌膏等。病理上建议完善P16等检测，有利于判断预后及指导治疗用药；考虑到肿瘤组异质性（不排除癌肉瘤或合并其他病理类型），在条件允许的情况下，建议多点取病理，送检基因检测，全面了解病情指导治疗。

放射治疗科姜文华副主任医师

对于局部晚期头颈部鳞癌，无手术条件的患者，I级推荐行放疗联合顺铂/西妥昔单抗。但该患者高龄，病人恐不耐受治疗产生的相关不良反应；且目前为开放性创面，放疗存在困难。患者1周期内科靶向+免疫治疗效果好，建议继续原方案治疗；后续全身靶向+免疫治疗全面发挥效果，创面尽可能修复之后，可再次评估放疗时机。

病理科梁锐主任医师

病理科收到患者的数块穿刺组织，其中肿瘤组织量较少（考虑和治疗后肿瘤的坏死有关），其病理组织呈现2种形态，比较典型的角化型鳞癌和     背景散在的异型性更大的大细胞。对于未经过治疗的患者，可以快速判断低中分化鳞癌，但对于治疗后的组织标本，鳞癌诊断需要进一步的组化判断，尤其对于该患者标本中的低分化成分。治疗后的组织中有效的肿瘤细胞含量有限，姑且满足鳞癌诊断的需求，并不能满足行PD-L1检测的判断要求以及组织送检基因检测的需求。后续剩余的少量标本，可用于给患者加做P16，完善诊断，提供更多信息。

泌研所李常颖副主任医师

对于头颈部鳞癌，基因检测是有必要完善的。回顾我们中心数据以及数据库信息，头颈部肿瘤最常见的基因异常包括TP53、CDKN2A、P16、PIK3CA等免疫正负疗效指标。超进展相关的基因，在头颈部鳞癌的组织标本中也有中等频度的突变，因此NGS指导治疗价值较大。在头颈部癌肿中，可靶向用药也比较多，包括EGFR抑制剂、mTOR抑制剂、CDK抑制剂等。通过基因检测信息，可以更好地指导免疫靶向联合治疗方案。另外，对于送检基因检测的标本，需要组织标本中肿瘤细胞占比超过10%，DNA含量超过100ng，该患者为治疗之后的组织标本，质控条件未合格，因此未能行基因检测。后续观察病人病情变化，如果条件许可，建议补做组织基因检测。

中医科刘炜主任医师

该患者虽然局部肿瘤负荷很大，但经过1周期治疗后，患者未有面容枯槁的表现，判断该患者肾气尚可，具有良好的身体条件。患者肺感染发烧起病，多为湿邪病毒；肺和大肠相表里，结合患者起病为上颌位置，根据循经辩证，考虑患者病机为热毒邪气。日常注意杂粮通腑气，关注病人进食、大便情况，有无肝热之征，注意清胃热，可辅以中成药，并请营养科进行膳食指导。治疗上靶向+免疫抗肿瘤治疗，加上强力的内科用药支持，初步判断病人预后尚可。

肿瘤科王海涛主任医师

MDT是集体智慧的凝聚。患者目前良好的状态，是多学科通力合作的结果。该患者为高龄女性，基础疾病较多，身体状况差，甚至合并肿瘤的患者在抗肿瘤用药的过程中，更需要内科精准合理的用药来改善病人状态，这至关重要；该患者良好的治疗效果，与干部科医护精细强有力的治疗密切相关。所以内科治疗包括肿瘤专科治疗及临床随访也很重要，另外，规范诊疗仍需要适时获取病理，以便更好地指导治疗，判断预后。

对于很多晚期难治患者，通过集思广益，为患者制定合适、精准高效的治疗方案，最大程度使患者获益，实属难能可贵。该患者后续治疗需要完善诊断、PD-L1、HPV、EBV、P16等，必要时完善NGS，治疗上密切随诊，发挥综合医院强作战的优势。

主办科室 | 医务部

承办科室 | 肿瘤科

编辑丨党委宣传科

审核 | 邹颖

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