丙泊酚相关尿液颜色变化及其机制

孙馨怡徐琳 李建军 魏彭辉

山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科，青岛 266035

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(07):766-769.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221102‑00848

基金项目 

国家自然科学基金（82101255）；山东省自然科学基金（ZR2020QH291，ZR2020MH126）

REVIEW ARTICLES

【综述】

围手术期尿液颜色改变可能提示潜在疾病，具有一定的临床诊疗意义。丙泊酚是一种短效静脉麻醉剂，起效快且代谢迅速，广泛应用于临床；亦是可能引起尿液颜色变化的麻醉药物。丙泊酚引起的粉红尿主要与尿酸和胆红素代谢紊乱有关，常见于使用丙泊酚麻醉的肥胖和（或）胰岛素抵抗患者；丙泊酚引起的绿色尿则是由其酚类代谢物经肾排出所致；而丙泊酚引起的白色尿则与其水包油乳液载体或高尿酸排泄相关。本文主要阐述丙泊酚所致尿液颜色变化的临床特点及发生机制，以期为围手术期药物相关尿液变化的诊断提供思路。

1 丙泊酚与粉红尿

1.1粉红尿

正常新鲜尿液呈黄色或琥珀色。粉红尿形成大多与尿液中游离血红素的蓄积有关，常见于卟啉症、溶血性贫血、血尿、肌红蛋白尿等泌尿系统或全身性疾病。此外，某些食物或药物亦可引起粉红尿，如甜菜、黑莓、利福平、四环素等。

粉红尿综合征（pink urine syndrome, PUS）是一种罕见的临床疾病，1984年Deitel等首次对PUS进行了临床研究，结果发现32%肥胖患者在接受胃绕道手术后出现粉红尿，而非肥胖手术患者均未出现粉红尿。PUS患者的术后尿液pH显著降低，尿液离心后可出现粉红色沉积物，显微镜检查结果证实其为无色透明的二水合尿酸结晶。肥胖患者的胆红素代谢紊乱可产生大量粉色尿苷，该物质在酸性环境下可附着于尿酸晶体进而产生粉红色结晶，酸性尿液中晶体大量聚集即出现粉红色沉淀。

1.2丙泊酚输注引起PUS

丙泊酚输注是引起PUS的常见原因。近年来多篇文献报道了患者输注丙泊酚之后出现PUS，尿液细菌培养结果为阴性，尿液分析未显示红细胞和游离血红蛋白，但尿液呈现酸性状态（pH≤5.5），将尿液静置后则出现粉红色沉积物，显微镜下可见无定形尿酸结晶。PUS患者的共同临床特征包括：肥胖、男性、大量输注丙泊酚和低尿pH值。

Saran等报道了1例病态肥胖患者在接受胃绕道手术后出现粉红尿，尿镜检证实尿液中含有大量无定形尿酸结晶。Negri等研究发现，肥胖和肥胖相关代谢综合征可促进嘌呤合成和尿酸的产生，导致高尿酸血症和尿液酸化，从而促进尿酸的肾排泄和在尿液中的析出。肥胖患者通常亦伴有胰岛素抵抗，Abate等研究发现，胰岛素抵抗可诱发肾小管泌氨功能下降，导致尿pH值进一步降低，进而促进尿液中尿酸结晶的析出。亦有研究报道了1例接受骨科手术的肥胖患者（BMI 32.87 kg/m²）于术中持续输注丙泊酚后出现PUS，更换七氟醚麻醉维持后患者粉红尿逐渐消失。

肥胖并非PUS的必要因素，丙泊酚是PUS的重要诱因。有研究发现非肥胖的重度饮酒患者在输注丙泊酚之后亦可发生PUS，Kato和Ogawa报道了1例重度饮酒患者在输注丙泊酚后出现严重粉红尿。有研究报道了1例非肥胖患者（BMI 25.71 kg/m2）在丙泊酚麻醉下行胸科手术后出现一过性PUS。丙泊酚可导致尿酸代谢紊乱，促进尿酸排泄。Masuda等研究发现，丙泊酚麻醉维持（3~10 mg·kg−1·h−1）期间血浆尿酸的清除率约为七氟醚麻醉（MAC，0.5%~2.0%）的4倍（22.9 ml/min vs 5.9 ml/min）。更为重要的是，丙泊酚具有一定的抗氧化作用，可通过激活核转录因子红系2相关因子2蛋白上调血红素氧化酶‑1的表达，进而诱导胆红素代谢异常，增加PUS相关的粉红色色素生成。丙泊酚引起的PUS与其使用剂量密切相关，降低输注速率或停止输注后患者尿液颜色可逐渐恢复正常。此外，手术应激所致的抗利尿激素分泌增高、围手术期补液量不足所致的尿渗透压升高以及术中二氧化碳蓄积导致的酸中毒等均可促进尿酸肾排泄、尿液酸化和尿液中粉红色结晶析出。因此，及时的液体治疗和维持稳定的机体酸碱内环境可能是围手术期防治PUS的关键措施。

PUS是一种罕见的临床疾病，形成原因复杂，现有证据提示肥胖和丙泊酚可能是其潜在的关键发生因素，机制上可能与围手术期尿酸肾排泄增加和胆红素代谢异常相关。PUS具有良性和自限性的特点，停止输注丙泊酚或给予及时的液体治疗后便可消失。因此了解PUS疾病的性质可减轻临床医师的困惑和患者的焦虑，同时应避免不必要的化验和过度药物治疗。

2 丙泊酚与绿色尿

2.1绿色尿

绿色尿也是一种罕见的临床现象，可能与临床诊疗过程中染料、药物、感染等因素有关。亚甲蓝的使用是最为常见的绿色尿病因，其蓝色颜料可经肾排泄与正常的黄色尿液结合，最终导致绿色尿。从胃肠道吸收足够高浓度的食用色素添加剂亦可导致深绿色尿。异丙嗪、百里香酚、西咪替丁和丙泊酚等药物含有酚基，经肝代谢后的酚类代谢产物以绿色尿的形式由肾排出；可产生绿色尿的非酚类药物有甲氧氯普胺、阿米替林和吲哚美辛等。除药物因素外，假单胞菌引起的尿路感染亦可通过产生铜绿假单胞菌素进而引起绿色尿；慢性阻塞性黄疸患者的胆色素（如肠胃瘘中的胆绿素）亦可通过吸收入血并经肾排出呈现绿色尿。

2.2丙泊酚输注引起绿色尿

丙泊酚引起的尿液颜色变化中以绿色尿最为多见，近年许多文献相继报道了患者持续输注丙泊酚后出现绿色尿 。该类患者的临床特点包括血清总胆红素水平正常、无泌尿系统感染证据、除丙泊酚外未使用其他潜在引起尿变色的药物、停用丙泊酚后绿色尿很快消失且未再出现。以上特点提示丙泊酚输注是导致绿色尿的主要原因。

丙泊酚引起绿色尿致病机制较为明确，现有证据表明，其与丙泊酚经肝代谢后大量酚类代谢物由肾小管泌出有关。丙泊酚主要在肝中代谢，大多以1‑葡糖醛酸、4‑葡糖醛酸和2,6‑二异丙基‑1,4喹啉的4‑硫酸盐缀合物的形式经肾排出。Shioya等发现丙泊酚亦可经肝外（如肠和肾）代谢。丙泊酚经肝内代谢超过肝外代谢，如重症患者便秘和肠蠕动受损可引起肝肠循环障碍，术中输注白蛋白、浓缩红细胞为丙泊酚体内转运提供充足的载体蛋白以及肾葡糖醛酸化减弱时大量无活性的硫酸盐和葡糖醛酸结合物等酚类代谢物经肾排出，进而导致绿色尿。研究表明丙泊酚相关的酚类代谢产物并无显著生物活性，因此绿色尿是一种良性现象、无肾毒性，且在及时停药后可迅速逆转。此外，有个案报道丙泊酚亦可引起毛发和肝变绿色。

早期认识到丙泊酚引起绿色尿这种罕见副作用，及时诊断并停用丙泊酚，可有效避免不必要的实验室检查，减少医疗支出、过度药物暴露以及患者焦虑。

3 丙泊酚与白色尿

3.1白色尿

白色尿是临床中比较常见的现象，通常可分为3种情况。一是乳糜尿，是指淋巴管堵塞，腹膜后淋巴管与泌尿系统出现异常沟通，乳糜液（含乳糜微粒和甘油三酯等成分）进入尿液，使尿液呈乳白色或米汤样色。绝大多数乳糜尿由丝虫病所致，其次是非寄生虫性（如结核、恶性肿瘤、胸腹部创伤等）。二是结晶尿，尿中出现结晶称为结晶尿。尿中是否析出结晶，取决于该物质在尿中的浓度、溶解度以及温度、pH、胶体浓度等因素。尿液久置或温度过低，会导致结晶析出，尿液变浑浊，上升至一定的温度即可溶解。酸性和碱性环境均可促进晶体析出而使尿液呈乳白色浑浊样，如磷酸盐、碳酸盐、尿酸结晶。三是脓尿，当尿中出现大量白细胞、细菌或炎性渗出物时，尿液呈白色浑浊云雾状，无论是否加热抑或改变尿液pH，均不能使浑浊消失，则为脓尿。

3.2丙泊酚输注引起白色尿

丙泊酚引起白色尿区别于上述临床常见白色尿，主要与其制剂中含有乳化剂相关。丙泊酚是一种酚环上有两个异丙基的苯酚化合物，其不像多数静脉麻醉药可溶于水，常以脂肪乳液作为其载体，具有较强脂溶性。Nates等认为丙泊酚麻醉时出现白色尿可能与丙泊酚水包油乳液载体有关；长时间大量输注丙泊酚可促使该水包油乳液载体在体内大量蓄积产生高脂血症，进而通过影响肾内皮细胞膜上氧化低密度脂蛋白促进胞内一氧化氮和前列环素的产生，引起肾血管和肾小管内皮细胞功能一过性异常，导致丙泊酚乳化剂的经肾排出进而产生白色尿。

此外，亦有研究发现丙泊酚引起白色尿与其促进尿酸大量经肾排泄相关。但现有研究并未分析丙泊酚相关高尿酸导致PUS和白色尿的机制差异，但如前所述，PUS除与尿酸代谢紊乱相关外，还与机体出现的胆红素代谢异常密切相关。Miyazawa等对丙泊酚麻醉期间出现白色尿的8例患者利用红外光谱分析法进行尿沉渣分析，发现其中6例存在尿酸结晶，且所有患者尿pH值在5~6。Josephus等发现，使用高剂量丙泊酚诱导后，患者尿液变为乳白色，尿液分析显示与尿酸结晶有关。随后维持低剂量丙泊酚输注，尿液恢复正常，而手术期间，随着丙泊酚使用剂量增加，则再次出现乳白色尿。这与Ku等发现丙泊酚输注引起的绿色尿具有剂量依赖性的特点一致。

丙泊酚引起白色尿尽管可导致肾血管和内皮细胞的一过性功能障碍，但现有证据并未支持其长期的危害，尿液的颜色强度取决于丙泊酚输注速率，停止输注可恢复正常。

4 小 结

临床麻醉中药物引起的尿液颜色变化尽管罕见，但一旦发生可能会给麻醉科医师和患者带来困扰。丙泊酚麻醉期间或麻醉后可能出现的粉红尿、绿色尿、白色尿通常为良性，且可逆，停止输注丙泊酚后一般可自行消失。因此在临床麻醉中遇到此类情况需考虑丙泊酚所致的可能，对患者做好解释工作，避免过度的实验室化验和检查。未来仍需进一步观察丙泊酚所致尿液颜色变化的长期影响并深入探索其发生机制，以期为临床工作者提供诊治思路。

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