全身麻醉术后气管损伤的急救与护理1例

王晴 张转运张偌翠 孙玉娥 郝静　

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉手术科，南京 210008

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(07):744-747.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230418‑00843

基金项目 

南京市卫生科技发展专项资金项目（YKK22089）

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例资料

1.1病史回顾

患者，女，85岁，身高155 cm，体重43 kg，BMI 17.9 kg/m2，因“左髋外伤后疼痛伴活动受限3 d”入院。术前诊断：① 股骨颈骨折（左）；② 脑梗死后遗症.拟在全身麻醉下行“全髋关节置换术+髋关节松解术”。

1.2术前评估

术前体格检查：患者张口三指，牙齿无缺如，颈部活动正常，颈围及甲颏距离均在正常范围，改良Mallampantis分级Ⅲ级。既往有脑梗死病史5年，遗留左侧肌力减退，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级。患者长期口服阿司匹林抗凝。术前实验室检查结果显示：活化部分凝血活酶时间为31.5 s，纤维蛋白原5.8 g/L，D二聚体6.86 mg/L，白蛋白32.0 g/L。术前麻醉评估ASA分级Ⅲ级。

1.3麻醉经过

常规术前准备，患者入室后开放静脉通路，监测生命体征。患者心率69 次/min，血压138 mmHg/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率15 次/min，SpO2 94%，面罩吸氧后SpO2100%。充分预充氧合后给予咪达唑仑（生产批号：MD210905 ，江苏恩华药业股份有限公司）2 mg、芬太尼（生产批号：11E06021，宜昌人福药业有限责任公司）0.2 mg、维库溴铵（生产批号：21110911，扬子江药业集团有限公司）4 mg、依托咪酯（生产批号：YT211127，江苏恩华药业股份有限公司）10 mg静脉快速诱导，光棒引导下置入普通型气管导管（内径6.5，深度21 cm），插管顺利，一次成功。给予丙泊酚（生产批号：2108140，北京费森尤斯卡比医药有限公司）6 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼（生产批号：10A10101，宜昌人福药业有限责任公司）0.1 µg·kg−1·min−1持续泵注维持麻醉。术中体位为右侧卧位，手术术程1 h 55 min。手术过程顺利，患者生命体征平稳。

1.4术后情况

手术结束后5 min患者苏醒，有轻度呛咳反射，持续时间约5 s，无强行体动，经麻醉医师评估后顺利拔管。术后转入PACU，生命体征平稳，未诉不适。拔管后约1 h，患者咳痰后突然咯血，色鲜红，约3 ml，麻醉护士立刻汇报PACU麻醉医师，联系手术麻醉医师，并加强观察，患者出现3次咯血且见血凝块，请耳鼻喉科会诊，经纤维支气管镜（纤支镜）检查显示患者咽喉部、舌根、会厌谷、梨状窝均未见明显出血点，可见鲜红血液从气道深处气管涌出。请呼吸科紧急会诊。麻醉护士协助麻醉医师给予患者依托咪酯6 mg、芬太尼0.1 mg、维库溴铵2 mg、氯胺酮（生产批号：210523BL，江苏恒瑞医药股份有限公司）30 mg静脉推注后，置入普通型喉罩（型号：3.0，河南驼人医疗器械集团有限公司）接呼吸机控制呼吸，辅助呼吸科医师进行纤支镜检查。进一步探查发现气管隆突上3 cm处新鲜创面（图1），予以吸引、电凝止血、冰生理盐水反复冲洗、肾上腺素（生产批号：10210902，上海禾丰制药有限公司）局部喷洒止血、巴曲亭（生产批号：2105253，蓬莱诺康药业有限公司）2 U局部喷洒，止血后未见气道内明显活动性出血。患者苏醒后拔除喉罩，未见咯血症状，转入麻醉重症监护室监护治疗，予垂体后叶激素（生产批号：210725，安徽宏业药业有限公司）1.2 U/h持续泵入预防出血。次日行纤支镜检查，镜下观气道创面处无再出血症状，生命体征平稳，转回病房，与病房详细交接复苏期间的病情变化、处理要点及后续的护理观察要点。患者6 d后出院。随访至患者出院后半年，患者无喘憋、胸闷、疼痛等症状。

2 分析讨论     

2.1气管损伤的原因识别

气管损伤常见危险因素包括：① 解剖学因素，女性、先天畸形（如气管憩室、纵隔占位导致的气管扭曲）及存在引起气管膜部薄弱的因素（长期吸入激素、高龄、气管支气管炎等）。② 机械性因素，临床医师缺乏经验、多次反复插管、导管型号选择不当、气管内导管管芯头突出导管尖端、导管位置过深、气管导管套囊压力过高（如套囊充气过度、插管时头颈部活动、术中体位变换等）、患者呛咳或气道压力剧增。

本病例中麻醉护士术前根据患者情况准备型号合适的气管导管、辅助插管工具（光棒）、听诊器等，使用利多卡因乳膏（生产批号：211006，同方药业集团有限公司）涂抹导管前端，将芯头端金属位置退到距气管导管前端0.5 cm，插管操作由临床经验≥5年的麻醉医师完成，固定前使用听诊器确认导管置入深度，术中变换体位时麻醉护士协助麻醉医师给予患者充分镇静，密切关注气管导管与呼吸管路。排除人为操作、导管位置过深、多次反复插管等因素。结合病例，患者气管损伤原因可能为：① 患者为女性，身材矮小，术前营养不良，长期服用阿司匹林，其气管膜部可能异常薄弱，轻微触碰即容易损伤出血；② 麻醉医师对气管导管套囊充气时采用临床经验，以手感压力适中为准，未采用气囊压力表客观监测气囊压力，患者手术时间近2 h，不排除气囊压迫导致气管局部黏膜发生缺血性损伤；③ 患者苏醒期发生轻度呛咳，拔管后用力咳痰，气道压力骤升可能导致气管损伤。

2.2气管损伤的急救与护理要点

2.2.1气管损伤的快速识别

当患者出现皮下气肿、呼吸窘迫、气胸、咯血等症状时，应高度怀疑气管损伤。但临床上气管损伤症状多较为隐匿，且因临床表现缺乏特异性而容易被忽视。患者长期服用阿司匹林，且咯血发生在气管导管拔出1 h咳痰后，容易与口腔黏膜损伤出血混淆，造成误诊。因此，加强患者病情观察及早期识别气管损伤征象至关重要。兰星等研究表明，麻醉护士具备的核心能力包括丰富的麻醉及急危重症护理专业知识、围手术期抢救技能、评判性思维能力等重要特质，且多项研究证明麻醉护士在危重症患者围手术期麻醉护理配合、重症患者纤支镜专科操作配合、复苏期困难拔管急救护理等方面发挥了重要作用。

本病例患者出现咯血症状后，麻醉护士第一时间关注血性分泌物性状、颜色的细微区别，仔细观察口腔黏膜情况，警惕气道出血可能；并汇报PACU麻醉医师，联系手术麻醉医师了解患者气管插管情况、术中气道管理及苏醒期气管导管拔出情况，重点关注置管是否顺利、气囊压力监测、拔出的气管导管气囊处是否带血等细节问题，辅助PACU麻醉医师进行判断。当患者出现3次咯血且颜色持续鲜红伴血凝块时，麻醉护士汇报护士长、PACU麻醉医师，并呼叫值班主任、科主任，联系耳鼻喉科、呼吸科紧急会诊，使患者尽快在纤支镜明视下确诊，为抢救争取了时间。若护士不重视前驱症状仅以口腔黏膜出血来处置患者，则可能导致其错过抢救时机而产生严重不良后果。

2.2.2咯血的护理

咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息。此例患者出现咯血后，麻醉护士立即抬高患者床头30°~40°，协助患者头偏向一侧，及时清除气道分泌物，保持呼吸道通畅。嘱患者勿用力咳痰、呕吐、屏气，避免引起气道压力增高的因素加重出血。咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽，加上咽喉部受血液刺激，容易引起支气管痉挛，且此患者年老、体弱，因此麻醉护士时刻守护在患者身旁，鼓励安抚患者情绪，减少不良刺激，识别窒息风险因素，加强对咳嗽反射的评估，防止患者因咳嗽反射减弱而血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道。麻醉护士需详细记录咯血的颜色、频率、量等，评估病情进展。持续动态监测患者意识、心率、血压、SpO2、呼吸频率、血气分析结果等指标，加强对患者口唇、颜面部颜色等观察，警惕患者出现呼吸困难、大出血或循环功能衰竭。同时快速备好床边吸引器、急救物品及设备，确保需要时随手可取用。

2.2.3纤支镜检查的护理配合

纤支镜设备体积小、可曲性高、管径细、可视图像清晰，常用于气道内部可视化诊断和治疗。但纤支镜检查可能刺激气道，引起应激性咳嗽加重咯血，短期内不能迅速吸出气道内积血可能引起窒息及循环不稳定等并发症，因此纤支镜检查期间的配合护理至关重要。护理要点包括：① 减轻气道应激反应。纤支镜经喉罩连接的气管导管延长管口进入气管，为避免患者咳嗽、作呕、气道压增高，在纤支镜检查前配合麻醉医师加深麻醉深度，使患者充分镇静；配合医师经纤支镜给予患者5 ml 2%利多卡因行咽喉部及气管黏膜表面麻醉，减轻咽部反射和气道应激反应；患者仰卧位，颈后垫枕，头部后仰，充分开放呼吸道，协助医师顺利操作。② 加强生命体征监测。纤支镜检查期间通常会发生气道压升高、SpO2下降的情况，因此需调高呼吸机警报设置和FiO2。本病例在插入纤支镜前进行呼吸机参数调节，并根据情况及时调整FiO2。纤支镜检查相关并发症常与操作过程（如出血和气胸）或镇静（如低血压和心律失常）有关。检查过程中，麻醉护士密切关注患者生命体征（心率、血压、SpO2等）、体动情况及医师操作进程，若患者出现SpO2突然下降、面色发绀、烦躁、大出血等症状，立刻提醒医师停止操作，协助医师进行抢救。③ 纤支镜下血性分泌物的护理。麻醉护士备好吸引装置，调整合适的负压压力，协助医师进行气管导管内血性分泌物、血凝块快速吸引，确认出血部位后配合操作医师局部使用药物及冰盐水冲洗等方法止血。患者长期服用阿司匹林，气道黏膜更易出血，检查过程中提醒医师操作轻柔，避免频繁或一次长时间反复吸引，减轻操作刺激，止血后延长气道黏膜的观察时间。

2.2.4喉罩辅助通气的护理

建立安全的气道和有效的通气是气管支气管治疗的首要措施，而后修复血管和其他危及生命的相关损伤。喉罩是一种声门上气道工具，因无创、操作简便、对咽喉及气道刺激小等优点在临床急救、困难气道处理中应用广泛。为保证有效快速治疗，本例患者给予喉罩辅助通气，喉罩置入护理要点如下：① 防止反流误吸，置入喉罩前，协助医师进行充分气道吸引，予患者床头抬高30°，防止胃内容物反流；喉罩置入时和操作过程中提供足够的麻醉深度，抑制气道保护性反射；麻醉苏醒前，确保神经肌肉阻滞被完全逆转。② 妥善固定，置管成功后采用丝绸胶布将喉罩固定在口唇部，使用气囊测压表将气囊压力控制在60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下，并加强气囊压力的监测；纤支镜检查过程中麻醉护士双手固定人工气道（拇指和示指固定喉罩，双手小鱼际固定下颌），避免操作过程中喉罩非计划移位或滑脱。③ 加强监测，持续密切监测各项呼吸功能参数及二氧化碳波形，早期警示，确保各管路紧密连接，气道通畅，氧合充分；密切关注患者苏醒征兆，加强患者苏醒期的正确评估，保证患者安全平稳地苏醒拔管。

2.3护理启示

① 结合此例患者气管损伤的原因，建议术前麻醉团队加强患者病史的评估，识别气管损伤高风险人群，尽量避免气管损伤的高风险因素，如加强气囊测压表的使用及监测，减少患者围手术期呛咳反应、躁动等。对高风险人群可通过纤支镜或CT检查进行术前筛查，未来可制定气管损伤风险评估量表，起到高危警示作用。② 患者入PACU时，麻醉护士应加强患者人工气道建立情况（如置管是否顺利、气囊压力数值）、术中气道管理（是否有气道压持续增高等）、苏醒期情况（如本例已拔管的患者，苏醒期是否躁动、气管导管是否有血迹等）等方面的交接，有利于麻醉护士整体把握患者病情，做好预见性的护理措施。③ 患者发生咯血后，本病例中重点保证患者呼吸道通畅，防止窒息，加强血气胸等并发症的观察，并组织多学科团队尽快确诊病因后实施紧急救治。抢救过程中多学科急救团队密切配合和高质量的纤支镜检查至关重要。应制定气道损伤等突发事件的应急预案，定期组织团队进行急救模拟演练，增强团队急救能力及团队配合度。此外，纤支镜检查需要经验丰富的团队进行，以安全、高效、成功地实施支气管镜操作。鉴于历史和地域差异等原因，目前国内医院麻醉科护士的业务技术与管理水平参差不齐，因此，建议各医疗机构加强对麻醉科护士专科知识、专科操作技术等的培训考核与管理力度，以提升我国麻醉科护士岗位胜任能力，促进麻醉专科护理协调发展 。

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