特定成分结石的冲击波碎石术(3)

第19章  特定成分结石的冲击波碎石术

泌尿系结石主要由晶体和基质组成，晶体占结石的绝大部分，只有极少的结石以基质为主要成分，与分解尿素的细菌有关。以基质为主要成分的尿路结石，大都可透X射线，当结石的基质成分多达65%以上时，对SWL反应很差。对以晶体为主要成分的尿路结石，SWL效果随结石的晶体成分（而主要不是化学成分）而异。在材料力学上，除胱氨酸结石为韧性材料外，其它各种结石均属脆性材料。脆性是指物体受到冲击或拉力时容易破碎的性质，取决于物质的硬度和断裂韧性，结石的硬度和断裂韧性与结石的成分和结构有很大关系。结石的硬度和(或)断裂韧性大，碎石的难度就增大，所需的冲击次数也更多。按结石的断裂韧性排列，冲击波碎石从易到难依次为：磷酸铵镁→二水草酸钙→磷灰石→尿酸→一水草酸钙→胱氨酸。术前可根据患者以往的晶体成分分析结果进行预判对SWL的反应，当结石成分不明时，也可以依据结石的CT值间接预测。   

第二节 磷酸钙结石   

磷酸钙结石的构成比约为6%~9％，包括磷灰石、磷酸氢钙两大类；纯磷酸钙结石少见，一般发生于肾小管性酸中毒的患者。在常规化学定性分析中所检出的磷酸钙大多数是碳酸磷灰石。磷酸钙结石在体外对SWL反应因其成分不同而异：磷灰石结石容易被冲击波粉碎，而磷酸氢钙则与之相反。  

一、理化特性   

磷酸钙易在碱性尿液中沉淀。另外，有观点认为磷酸氢钙是羟基磷灰石的前体，当尿pH＞7.2时，磷酸氢钙可转变为磷灰石。普通的化学定性法检出的碳酸钙实质上就是碳酸磷灰石，单纯碳酸钙结石几乎是不存在的。碳酸磷灰石的密度为1732kg/m3，纵波速度2724m/s，杨氏模量8.5GPa，韦氏硬度556MPa，断裂韧性57kPa·m1/2。磷灰石结石的基质含量较多，可呈同心圆结构，属于脆性结石。从SWL体外实验来看，它具有多重易碎机制，包括前界面的空化性剥蚀、结晶基质界面的层状分离和后界面的剥脱性破坏（霍普金森效应）。当磷酸氢钙未转化为磷灰石，而形成以磷酸氢钙为主的结石时，其阻抗力则明显增强，在体外也难以粉碎，这一点仅次于胱氨酸结石。

图19-5羟基磷灰石   

A.结石外观；

B.结石晶体，正交偏光，400ｘ  

二、临床特点   

磷酸钙结石的构成比呈逐年上升的趋势，以往认为女性更容易形成磷酸钙结石。在Amy E. Krambeck针对3万例结石成分的研究结果认为：磷酸钙结石的构成比较30年前至少增长了一倍以上，男性所占比例也有明显增多的趋势；羟基磷灰石所占比率较30年前增加了1％，而磷酸氢钙结石的增加了3％；17％的磷酸钙结石可以由另一种结石成分转化而来，常常发生在经历碎石、高浓度枸橼酸药物治疗后或泌尿系统伴有严重梗阻（例如UPJO）等情况下，有人认为这些情况会损害到集合系统调节pH的能力，致使磷酸钙晶体的形成。   磷酸钙结石通常继发于肾小管性酸中毒、甲状旁腺机能亢进或制动综合征。有研究报道：磷酸钙结石的大小平均为29.2mm(2-130mm)，34％的患者为双侧多发；其X光表现多为斑片状钙化影，密度不均匀，形状不规则，边缘呈花边状（lace－like，图19-6）。  

图19-6　磷酸钙结石KUB表现

A.肾小管酸中毒　

B.碳酸磷灰石     

有研究表明磷酸钙结石患者至少存在一种代谢异常，常见的代谢异常包括：高钙尿症、尿pH升高（pH>6.2）、尿量低（VL<2L）、高尿酸尿症、高草酸尿症以及低枸橼酸尿症；普遍认为尿液的碱性环境以及高钙尿症可以导致磷酸钙的过饱和状态致使磷酸钙结石的产生。

（孙西钊、孙璇）

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