不需为控制手术部位感染而进行换车或使用粘垫||适用于手术室、导管、介入室及其他有创检查部门||手术室护理实践指南[2018版]

1.概述

1.1目的

为手术室护士提供手术室感染控制管理的指导原则及意见，以减少感染不良事件发生，保障患者安全。

1.2适用范围

适用于手术室.心导管室.介入室及其他实施有创检查及治疗的部门。

2.名词术语

2.1污染物

污染物指已被有活力的病原体（细菌、病毒）污染的物体，并可以将病原体继续播散给其他宿主。

2.2医院认证洗涤机构

医院认证洗涤机构指通过卫生主管部门审查合格的洗涤医用织物的机构，具有完善洗涤消毒管理规章制度，并定期进行人员培训及考核。

2.3手术服装

手术服装指手术区域穿着的专用工作服，包括刷手服、手术衣、外科口罩、帽子、个人防护用品、保暖夹克、外出衣等。

2.4刷手服

刷手服指进行外科无菌手术前外科手消毒时所穿着的专用洁净服装。

2.5.手术衣

手术衣指针对外科手术无菌要求而设计的专用服装。其性能要求应符合YY/T0506.2的规定。

2.6外科口罩

外科口罩指用于覆盖住使用者的口、鼻及下颌，为防止病原体微生物、体液、颗粒物等的直接透过提供物理屏障，其性能要求应符合YY/0469的规定。

2.7个人防护用品（PPE）

用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。

包括手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服、防护拖鞋、鞋套等。

2.8环境表面

环境表面包括固定表面和移动表面。

固定表面指手术室内部建筑装修的表面，如墙面、地面、天花板、手术灯、吊塔、门、壁柜等；

移动表面指非固定的设备，如麻醉机、监护仪、手术用的各种仪器、手术床、治疗车、托盆等。

2.9环境表面清洁

指消除环境表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

2.10随时清洁/消毒

指对手术患者的体液、血液、排泄物、分泌泌物等造成的环境表面的污染所开展的及时清洁/消毒的过程。

2.11终末清洁/消毒

指每日手术结束后或感染手术结束后进行环境表面的彻底清洁/消毒的过程。

2.12低度环境污染风险区域

指没有患者到达或只短暂停留的区域。如无菌物品储存间、药品间、日用品库房、仪器设备间、办公室、生活区等。

2.13中度环境污染风险区域

指有患者体液、血液、排泄物、分泌泌物对环境表面存在潜在污染的可能性的区域。如手术患者出入门口、患者等候区、走廊、术前准备间、复苏室、病理间等。

2.14高度环境污染风险区域

指手术患者长时间停留以及患者体液、血液、排泄物、分泌泌物随时可能对环境表面造成污染的区域。如手术间、污物间等。

2.15高频接触表面

指手术过程中被患者的身体、手术人员的手频繁接触的环境表面，如手术床、手术床遥控器、约束带、仪器车、仪器设备、输液架、键盘、门开关、踏脚板等。

2.16污点清洁/消毒

污点清洁/消毒指对被患者的体液、血液、排泄物、分泌泌物等少量（＜10ml）、小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理。

2.17消毒湿巾

指以无纺布等一次性使用的吸湿清洁材料为载体、含有消毒剂和表面活性剂、对环境表面具有清洁消毒作用的产品。

2.18清洁工具

指用于清洁和消毒的用品，如抹布、地巾、水桶、家政手套、洁具车等工具。

2.19清洁工具的复用处理

指对可重复使用的清洁工具，在其使用后或污染后进行有效地清洗与消毒的处置过程。

2.20热力型清洗－消毒机

指用于清洁工具复用处置、具有温度－时间窗控制的自动洗涤设备。

热力消毒要求A0值＝600，相当于71℃/25min，80℃/10min，90℃/1min，或93℃/30sec。 

3.手术人员着装

3.1目的

为医护人员在手术区域内规范穿着手术服装提供指导性意见，有助于保护患者和工作人员安全，降低手术部位感染(SSI)的风险。

3.2着装原则

1.工作人员由专用通道进入手术室，在指定区域内更换消毒的手术服装及拖鞋，帽子应当完全遮盖头发，口罩遮盖口鼻面部。

特殊手术，如关节置换等手术者使用全围手术帽。

2.保持刷手服清洁干燥，一旦污染及时更换。

3.刷手服上衣应系入裤子内。

4.内穿衣物不能外露于刷手服或参观衣外，如:衣领、衣袖、裤腿等。

5.不应佩戴不能被刷手服遮盖的首饰(戒指、手表、手镯、耳环、珠状项链)，不应化妆、美甲。

6.进入手术室洁净区的非手术人员(检査人员、家属、医学工程师)可穿着隔离衣，完全遮盖个人着装，更换手术室拖鞋并规范佩戴口罩、帽子。

7.手术过程如果可能产生血液、体液或其他感染物飞溅、雾化、喷出等情况，应正确佩戴防护用品，如防护眼镜、防护面罩等。

8.工作人员出手术室时(送患者回病房等)，应穿着外出衣和鞋。

3.3手术服装基本要求

1.刷手服所使用的面料应具备紧密编织、落絮少、耐磨性强等特点。刷手服也可使用抗菌面料来制作。

2.面料应符合舒适、透气、防水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电等要求。

3.手术室内应穿防护拖鞋，防止足部被患者体液血液污染，或被锐器损伤。拖鞋应具备低跟、防滑、易清洗消毒等特点。

4.刷手服在每天使用后或污染时，应统一回收并送至医院认证洗涤机构进行洗涤。

5.洗涤后的刷手服应使用定期清洁、消毒的密闭车或容器进行存放、转运。

6.无菌手术衣应完好无破损且系带完整，术中穿着应将后背完全遮盖并系好系带。

3.4注意事项

1.刷手服及外科口罩一旦被污染物污染或可疑污染时，须立即更换。

2.外科口罩摘下后应及时丢弃，摘除口罩后应洗手。如需再次使用时，应将口罩内面对折后放在相对清洁的刷手服口袋内。

3.工作人员穿着保暖夹克为患者进行操作时，应避免保暖夹克污染操作部位。

4.如工作人员身体被血液、体液大范围污染时，应淋浴或洗澡后更换清洁刷手服。 

4.手术室环境表面清洁与消毒

4.1目的

提供手术室环境表面清洁与消毒的方法，确保手术患者安全。

4.2管理基本要求

应结合本手术室的实际工作情况，建立组织管理体系、健全各项规章制度，明确各岗位人员的职责。

4.2.1医院感染管理部门

应参与手术室环境表面清洁与消毒的质量监督，并定期对环境卫生服务机构人员进行业务指导。

4.2.2手术室

1.应将手术室环境表面清洁与消毒的管理纳入手术室质量管理体系中。

2.设立专人负责管理，定期进行检查与监测，及时总结分析与反馈，发现问题应及时纠正。

4.2.3医护人员：

应熟悉手术室环境表面清洁与消毒的原理和方法，有责任参与、维护和监督管理。

1.负责使用中设备与仪器的日常清洁与消毒工作。

2.对手术过程发生的小面积患者体液、血液等污染时，应随时清洁与消毒。

3.负责监督、指导保洁员对仪器设备等进行清洁与消毒。

4.2.4环境卫生服务机构（或单位内部承担部门）：

1.保洁队伍稳定，人力配备满足需求。

2.应对保洁员进行上岗培训和定期继续教育，包括医院感染预防与控制的基本知识与基本技能等。

3.应制定标准化的清洁与消毒方法操作规程，包括：工作流程.时间和频率；清洁剂与消毒剂名称、配制浓度、监测浓度方法、作用时间以及更换频率等。

4.2.5.保洁人员：

负责除诊疗设备与仪器以外的所有环境表面的日常清洁与消毒；在医务人员指导下对设备与仪器等进行终末清洁和消毒。

4.3清洁与消毒原则

1.应根据不同环境污染风险区域和卫生等级管理要求，选择清洁卫生的方式、强度、频率和制剂。具体要求见表1。

2.应采取湿式清洁方法，遵循先清洁，再消毒的原则。

3.清洁时应有序进行，遵循由上而下、由周围区到中心区、由清洁区到污染区的原则。

4.对于少量（<10ml）的溅污，先清洁再消毒；或使用消毒湿巾直接擦拭，实现清洁-消毒一步法完成。

对于大量（>10ml）的溅污，先采用吸附材料覆盖、消毒清除后，再实施清洁消毒措施。

5.注意保护地面，避免塑胶地面破损而形成生物膜。

碘作为一种经典的消毒成分广泛用于皮肤消毒，但具有强氧化性，易造成塑胶地板黄染、腐蚀、缺损，推荐使用可擦型碘制剂。

6.对难清洁或不宜频繁擦拭的表面，采用屏障保护，推荐使用铝萡、塑料薄膜等覆盖物，“一用一更换”，或一用一清洁/消毒，如电脑键盘等。

7.精密仪器设备表面的清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。

8.使用的消毒剂应现用现配。

高度环境污染风险区域地面消毒采用500～1000mg/L有效氯的消毒液擦拭，作用10分钟，物体表面消毒方法同地面或采用1000～2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。

9.使用后或污染的擦拭布巾、地巾等不应重复浸泡至使用中的清水、清洁剂和消毒剂溶液中。

4.4日常清洁与消毒

4.4.1手术间

1.每日启用前：宜用清水进行物表清洁。

2.术中：发生血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备或疑似污染时应立即对实施污点清洁与消毒。

3.术后

①接台手术之间：

应对手术台及周边至少1～1.5米范围的高频接触物表进行清洁与消毒。

②全天手术结束：

应对所有物体表面进行终末清洁/消毒（可除2米以上的墙面、天花板）。

4.每周：应对手术间所有物面（包括高空处表面）、回风口、送风口进行清洁/消毒。

4.4.2辅助间、走廊、生活区

物体表面每天清洁至少1～2次；地面视污染程度制定拖擦频率，每天不少于2～3次，保持地面干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。

4.4.3手术患者出入门口地面

应随时保持过道地面清洁。

进入手术室的推车、医疗用品、设备等应确清洁，不需为控制手术部位感染而进行换车或使用粘垫。

4.4.4.洗手池：

有防溅设施，管道不应裸露露，池壁光滑无死⻆角，应每日清洁和消毒。

4.4.5朊毒体、气性坏疽、呼吸道传染病及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后，应按《医疗机构消毒技术规范》(WS/T.367—2012)要求进行终末清洁消毒。

开放性肺结核患者建议在专科医院集中收治，如需手术应安排在负压手术间进行，包括术后复苏。

4.5清洁工具的管理

4.5.1不同区域的清洁工具应有明确标识，区分使用。

4.5.2清洁工具的配置数量.复用处置设施应与手术室规模相匹配。

4.5.3擦拭布巾和地巾应选择不易掉纤维的织物，宜使用细纤维材布和脱卸式地巾。

4.5.4复用处置方式：包括手工和机械清洗与消毒二种方法。

1.手工清洗与消毒

擦拭布巾：

清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

地巾：

清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

2.机械清洗与消毒

有条件的医疗机构宜采用热力型清洗－消毒机，将使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照使用说明实施机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用。

4.6质量监测

环境表面清洁质量审核方法以目测法为主，可根据实际情况选用化学法、微生物法。

4.6.1目测法：以目测检查环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。

4.6.2化学法

1.荧光标记法

将荧光标记在邻近患者诊疗区域内高频接触的环境表面。在环境清洁服务人员实施清洁工作前预先标记，清洁后借助紫外线灯检查荧光标记是否被有效清除，计算有效的荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量。

2.荧光粉迹法

将荧光粉撒在工作区域内高频接触的环境表面。在环境清洁服务人员实施清洁工作前预先标记，清洁后借助紫外线灯检查荧光粉是否被扩散，统计荧光粉扩散的处数，考核环境清洁工作“清洁单元”的依从性。

3.ATP法

应按照ATP监测产品的使用说明书执行。记录监测表面的相对光单位值（RLU），考核环境表面清洁工作质量。

4.6.3微生物法

环境微生物考核方法参考GB15982。 

5.低温灭菌技术

5.1.目的

为低温灭菌提供指导性意见，规范低温灭菌技术。

5.2常见低温灭菌的方法

环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢低温等离子灭菌、过氧乙酸灭菌、低温甲醛蒸气灭菌等。

5.3理想的低温灭菌应具备的特征

1.灭菌效果可靠：

相关灭菌因子能杀灭病毒、细菌、结核分枝杆菌、真菌和芽胞。

2.穿透性强：

具备穿透一般医疗器械包装材料，并渗透进器械管腔内部的能力。

3.无毒无害：

对医护人员及患者无毒副作用，对环境无害。

4.可监控性：

有完整的灭菌效果监测系统。

5.材料兼容性：

即使经过多次灭菌，对器械的外观、功能以及包装材料无显著影响。

6.经济性：

单机购置成本以及后续耗材成本价格可接受。

5.4低温灭菌技术原则

5.4.1耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品灭菌时应首选压力蒸汽灭菌法。

5.4.2不耐热、不耐湿的诊疗器械、器具和物品进行低温灭菌时，需根据其制造商和灭菌器的说明文件选择灭菌方式及灭菌程序。菌处理。

5.4.3重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行低温灭菌时应符合WS310的要求。

5.4.4包装材料应符合GB/T19633的要求，对其微生物屏障、物理化学特性、与灭菌过程的适应性等特性进行评估，选择适当的包装材料进行包装。

5.4.5效果监测应符合WS310.3—2009的要求，并根据制造商说明文件执行。

5.4.6选定灭菌方式后，不宜频繁更换。

5.5常用的低温灭菌方法

5.5.1.环氧乙烷气体灭菌

5.5.1.1.适用范围

1.适用于生产厂商推荐为首选灭菌方法的产品。

2.不适用于以下类别物品的灭菌：

①食品类；

②液体类；

③油脂类；

④粉剂类。

5.5.1.2.灭菌方法：执行WS/T367

1.应按照生产厂家的操作使用说明或指导手册，根据灭菌物品种类.包装.装载量与方式不同，选择合适的温度.浓度和时间等灭菌参数。

2.灭菌程序包括预热、预湿、抽真空、通入气体环氧乙烷达到预定浓度，维护灭菌时间，清除灭菌柜内环氧乙烷气体，解析灭菌物品内环氧乙烷的残留等过程。

3.灭菌后的金属及玻璃材质的物品可直接使用，其他物品灭菌后应进行解析（或灭菌程序中包含解析过程）。

温度不同，解析时间不同：

50℃时解析时间至少为12h；

60℃时解析时间至少为8h；

残留环氧乙烷应符合GB/T.16886.7的要求。

若灭菌程序包含解析过程其解析过程应在环氧乙烷灭菌柜内继续进行，或放入专门的通风柜内，不应采用自然通风法进行解析。

5.5.1.3.注意事项

1.灭菌器安装应符合要求，通风良好，远离火源，灭菌器的前.后.左.右及上方各侧应预留51cm空间，并应安装专门的排气管道，且与大楼其他排气管道完全隔离。

2.环氧乙烷灭菌气瓶或气罐应放置在远离火源和静电.通风良好.无日晒.温度低于40℃的环境中存放，不应置于冰箱内，并应严格执行国家制定的有关易燃易爆物品的管理要求。建议置于防爆柜中储存。

3.应对于工作环境中的环氧乙烷浓度进行实时监测和记录。

4.消毒员应经专业知识和紧急事故处理的培训。

5.应选择适宜的包装材料，不应选择棉布类包装材料。

6.职业暴露的处理：过度接触环氧乙烷后，应迅速将其移出中毒现场；皮肤接触后，用水冲洗接触处至少15分钟，同时脱去污染衣物；眼睛接触液态环氧乙烷或高浓度环氧乙烷气体后应至少冲洗10分钟。职业暴露后应尽快就诊。

5.5.2.过氧化氢低温等离子体灭菌

5.5.2.1.适用范围

1.适用于生产厂商推荐为首选灭菌方法的产品。

2.不适用于以下类别物品的灭菌：

①植物纤维素类，如布.纸张等；

②液体类，如水.石蜡油等；

③粉剂类，如滑石粉等；

④有盲端的管腔类器械；

⑤超过厂家灭菌使用说明范围以外的管腔类物品。

5.5.2.2.灭菌方法

1.应在专用的过氧化氢低温等离子体灭菌器内进行，每个循环周期包括准备期.灭菌期.解析期三个步骤。

2.应遵循过氧化氢低温等离子体灭菌器生产厂家的操作使用说明书。

5.5.2.3.注意事项

1.物品灭菌前应彻底干燥。

2.灭菌物品的包装材料应符合YY/T.0698.2的非织造布.YY/T.0698.5复合型组合袋和重复性使用容器的要求。

3.灭菌包不应叠放，不应接触灭菌腔内壁，并遵循厂家操作使用说明书。

4.灭菌器应合法有效。