下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（十八）

前言:

盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！

阴道顶端是阴道支撑结构的基础，良好的悬吊效果对盆腔器官脱垂治疗影响重大。本期温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授继续为大家介绍阴道顶部脱垂修复术——骶棘韧带固定术。

骶棘韧带（SSL）固定术

➤手术方式

手术从标记的阴道顶端位置开始，然后将阴道顶点引导到所要使用的SSL，标记所附着位置以备用。根据可能伴随的盆底间隔缺陷，SSL可以通过前入路或后入路。一般标准的阴道中线切口，将阴道上皮向后与直肠阴道隔或向前将耻骨宫颈筋膜分离，如果要进行前盆修复手术，则前入路至SSL，以分离出膀胱旁间隙，接着将覆盖在脊柱和韧带上的组织附着物清向内侧。或者采用后入路，进入直肠周围空隙将直肠钝性移向内，在直肠周围空隙的入口识别坐骨棘，进一步向背侧和内侧钝性分离，可触诊到SSL。继续钝性分离，以确保直肠向内收，并充分暴露韧带。在这一点上，Heaney或Breisky-Navratil牵引器可有效暴露韧带和促进缝合，此外，灯光可以提供更多视野帮助。然后触摸SSL，为了避免损伤阴部管（Alcock canal）结构，将缝合线放置在脊柱内侧大约一两指处。已采用如下几种不同方法来固定缝合至骶棘韧带：Capio缝线捕捉装置或Capio“薄”缝合装置 (Boston Scientific)可通过触诊放置缝线；另外，Miya Hook (CooperSurgical, Trumbull, CT) (Miyazaki, 1987)、Endo Stitch suturing device (Covidien, Norwalk, CT) (Schlesinger, 1997)、Deschamps ligature载体或持针器可用于直视下放置缝线，两次缝合为最常用的。

在双侧SSLF病例中，则每侧韧带可缝合一条，在单侧SSLF的情况下，将缝线放置在距韧带2厘米位置可防止阴道顶点的挛收缩，此时可进行额外的修复。之后，将先前放置的SSL缝线从阴道取出至先前标记的阴道顶点 (图83-29)。如果SSLF使用永久性缝线，则需要一种确保缝线结保持在内部的牵引式缝合。要创建一个滑轮针，一个结是绑在纤维肌性部分的内脏侧阴道，以创建一个固定点，然后将缝线的游离端拉出，从而将顶点悬吊到SSL上再打一个安全的结。重要的是，由此产生的结仍然是内部的，而不是在阴道内。在缝合之前可以关闭阴道壁的一半，因为可能很难到达悬挂的顶点。缝合线的绑扎方式应该是将阴道顶点与尾椎间的SSL复合体紧密相连，其间不需要缝合材料来填补缝隙 (Morley and DeLancey, 1988 ; Sze and Karram, 1997)。触诊阴道袖带后方的缝线，确保缝线牢固。如果需要摘除缝线，在膀胱镜检查之前可以不修剪固定缝线。一旦膀胱镜在双侧观察到输尿管口尿液喷出，则修整锚定缝线，并且关闭阴道切口的其余部分。

阴部管（Alcock管）：阴部管位于坐骨直肠窝外侧壁，坐骨结节上方3~4cm处，为闭孔筋膜与会阴浅筋膜共同围成的管状裂隙。其中有阴部内血管和阴部神经通过 ，它是坐骨直肠窝外侧壁、闭孔内肌筋膜分为两层而构成的筋膜管道，临床上常在该处进行阴部神经阻滞麻醉。

➤结果

Nichols报告了163例患者SSLF结局，其中一些患者有“巨大”的阴道外翻和阴道直肠畸形。没有关于阴道穹窿脱垂复发的报告；然而有9例患者报告术后阴道“太窄”(Nichols, 1982)。在Richter一项研究中也观察到了这一结果，该研究报告了非常好的患者满意度，尽管有8例患者阴道狭窄而不愿恢复性生活(Richter and Albrich,1981)。Morley和DeLancey报道了100例接受SSLF患者，33例接受了单独的根尖治疗，67例同时进行了脱垂修复 (Morley and DeLancey, 1988)。根尖成功的病例占全部的95.7%，90.1%，其中4例伴前腔室脱垂。研究人员指出长期的结果副作用很小，可以接受。

在一项前瞻性随机研究中，将双侧SSL悬吊术与ASC进行比较 (Benson et al, 1996)。与腹部组相比，SSL组失败的时间更短 (11个月vs. 22个月)，阴道组有12例需要进行膀胱再次手术，而腹部组有4例。Sauer和Klutke报告了24例患者，平均随访13.8个月 (Sauer and Klutke, 1995)。失血量极少，不需要输血，但术后臀部疼痛轻微，3个月后缓解。24例患者中有21例根尖处脱垂未复发，但有1例因明显脱垂而再次手术。Meschia及其同事报告了103例接受SSLF治疗的患者，发现其后盆和根尖部效果良好，但前盆效果令人失望，其中16%患者有2级或更严重的脱垂 (Meschia et al, 1999)。

前盆被报道为骶棘阴道穹窿悬吊术后出现缺损的一个特别脆弱的部位。术后复发性膀胱脱垂发生率为7.6% ~ 92%  (Richter and Albrich, 1981 ; Morley and DeLancey, 1988 ; Pasley, 1995)，是阴道逆行 (后移位) 导致的，这不仅体现在术后，也体现在术中，尽管许多发生前壁缺损患者没有症状，也不需要进行后续手术来纠正前盆缺损 (Paraiso et al，1996)。

一些作者已经证明了前路手术用于SSL阴道穹窿悬吊术的可行性和有效性(Cespedes,2000;Winkler et al，2000)。Winkler报道，前腔室复发率在前SSLF和前修复后为9%，而SSLF和后修复后为24% (Winkler等，2000)。Cespedes报告双侧前路手术，未发现复发。从理论上讲，前路手术的优势包括阴道承受增加的腹腔内压力的能力的提高 (Pohl and Frattarelli,1997)和直肠损伤可能性降低 (Sauer和Klutke, 1995)。再次，前腔室复发率很低，为7%  (Cespedes, 2000)。

短期内的成功治愈可能预示着SSL悬吊术长期成功性。Shull及其同事(1992)报告了81名接受SSL悬吊术的妇女72%有过盆腔手术。那些在6周的随访中显示没有任何腔室缺陷的患者在2到5年内需要额外的重建手术的可能性只有3%。

➤并发症

Cruikshank报道，15%患者在同侧SSLF后出现臀痛 (Cruikshank et al，2003)。一般来说，当使用延迟可吸收缝线时，这种疼痛在2 - 3个月内会自行消失 (Maher et al，2001)。术后神经性疼痛可通过观察加以控制，应建议患者持续时间可长达3个月(Sauer and Klutke, 1995)。神经局部麻醉注射已被用于治疗 (Lantzsch et al，2001)。直肠穿孔也有报告，如在手术时确认并初步修复，则未观察到任何后遗症 (Richter and Albrich, 1981;Sauer and Klutke, 1995)。此外，阴部神经和阴部内血管的损伤可能是由于缝合线太靠近坐骨棘造成的。

编译摘自：Campbell-Walsh urology11th,1967-1968.