DRG实际付费调整：不能照搬西方主流经济学理论

林毅夫：1988年出现一个现象，我们建国以后出现第一次高通货膨胀，18.5%的通货膨胀。过去比较高的是1985年，8%的通货膨胀。在其他年份我们基本没有过通货膨胀。当出现高通货膨胀的时候，按照国际上通行的理论，就是要提高利率：投资成本增加，投资需求减少；储蓄意愿增加，当前消费减少；投资跟消费减少，总需求下降。通货膨胀就下来了。而且当时认为这是好的办法。投资项目优胜劣汰，还有利于资源配置。  

但当时，我们国家没有按照理论这么做，用的方法是“治理整顿”：用行政办法砍投资、砍项目。从经济学理论看，用行政办法一定会出现乱点鸳鸯谱的情形。一定有不少好的项目被砍掉，这样的话就很没效率。当时我有很大的冲动，想写一篇文章说有更好的办法，聪明一点，用价格来配置资源的方式，可是后来又反思一下，如果中国政府像理论上讲的这么不理性，那中国经济已经搞得一塌糊涂，可是从1978年到1987年中国经济平均增速9%。一个发展中国家要取得一年经济增长9%都很不容易。而我们又是在转型，其他转型中国家都经济崩溃，那中国政府一定是非常理性的。  

这对我来讲是一个开悟。为什么呢？因为我们大量的国有企业资本很密集，它们生存需要补贴，我们是用低利率来补贴。如果你把利率提高了，成本增加，它们亏损严重了。但如果让它们关了，有大量就业失业，社会不稳定；且关系到国计民生、国防安全。当有这些产业存在，就是违反比较优势的。如果提高利率，财政就必须补贴，财政赤字就会很大，就要多印票子来弥补财政赤字，通货膨胀就来了。发达国家资本很多，它的前提条件跟我们当时不一样。从那开始以后，我基本就按照西方主流理论来看中国，当中国出现现象出现问题，我自己按照中国的实际状况是什么，来想这个问题怎么产生、怎么解决。

笔者感触：

当DRG实际付费对应的总额预算池（从总额预算里切出一个板块）的拨付需求猛涨时，单纯降低费率，就好像上面提到的西方主流经济学理论中的货币调节方法。这对医保部门来说最简单方便，还是做类似会计的工作。但是往往没有结合《基本医疗卫生和健康促进法》，没有结合三医联动（与卫健部门、医疗机构、医药企业、参保人群联动来看问题原因、解决方法）。某种意义上，DRG付费来自三医联动、分级诊疗、医价改革等逻辑，当它遇到问题需要解决时，也要踏踏实实地回到这些逻辑发挥作用的管理干预中去。  

一是DRG付费的总额预算池也需要精细化管理，使对应的板块预算在年度间有自然浮动，避免消极恶化的、不受控的快速增长。以便对多元支付方式的其他方式改革发展，提供一块相对稳定的腹地。  

二是DRG付费的总额预算池由所有实际付费医院共享，客观上可能造成中小医院又想抢份额又抢不到，拉高医保基金当期整体拨付需求，需要有统计工具、模型，来观察“哪些医院受损了还是获益了”“受损或获益均是否合理合规”，否则，所有医院最后可能将风险都转移到DRG付费的总额预算池，都转移到医保部门。  

三是DRG付费的精细化管理全链条，从医保事前事中事后的认知依据、原则制定开始，全部传递到医院医生们的医疗服务行为上落实。相同治疗（主诊断及主要手术都相同）在不同医院医生们的患者医疗总费用明显高出，且呈现基本面多发态势的，有必要关注患者医疗总费用畸高水平，是否有可能触动医保基金监管介入或者卫健部门相关职能干预。不管是头部医院还是普通医院，必要积极从实际付费的患者医疗总费用全样本中找到合理区间，在重新制定各病（种）组支付标准时作为重要参考。  

一个可能借鉴的案例做法是：为较全面反映我市（攀枝花）定点医疗机构就医人员、费用情况，按城镇职工和城乡居民两个险种，信息披露选取了我市医保基金支付靠前的28家开通普通住院结算的主要定点医疗机构，涵盖了我市所有二级及以上定点医疗机构、一级和部分未定级定点医疗机构。信息披露内容包括医疗机构名称、级别、性质、住院人次、住院人数、住院总天数、住院总费用、次均费用、人均费用、床日均费用、平均住院日、人次人头比、自费率、检查费用占比、药占比、耗占比等16项指标数据。  

四是在费率调整时，对危急重症较多的病种（组）尽量保持支付标准不受影响。在费率调整时，考虑解决两个“老生长谈”问题：一是既往费率折算到支付标准时，普遍高于按项目付费的支付标准，高出的空间是否要因基金运行紧张程度有所收紧。一方面避免医院因为DRG付费高定价，盲目做大服务量。另一方面也体现DRG付费的总额预算池浮动时，可能增长也可能下降。二是既往费率折算到支付标准时，对一些科室、病种（组）不公平不合理的情形。按照程度不同，先解决严重阻碍，在解决一般阻碍。间接缓解医价改革矛盾。  

五是DRG付费的总额预算池水位暴涨，不意味着DRG付费就失败了。客观看，机制已经建立，还有一些机制缺口。当面对现实环境里的冲击力、破坏力时，三医联动、分级诊疗、医价改革等的保护力没有完全发挥到位。导致整体指标、局部效果有缺憾。必要加强DRG付费的配套统计、管理，必要顺畅与卫健部门、医疗机构形成共识、共建。行百里者半九十，DRG付费已经完成了90%合围，还缺最难最重要的10%。  

感谢林毅夫老师对本文的启发。

笔者按：

小平，你好！DRG实际付费，一万年也要造好！一万年太久，只争朝夕。那是什么感觉？有一种催人跑的意思。

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