生命线｜内瘘早期穿刺，几点应知应会！值得一看！

血液透析那些事儿之原创ing

新瘘穿刺

确定开启学习模式吗？

新瘘启用，牵动了医生、护士、肾友及其家属的心，对其早期穿刺的护理非常重要，关乎肾友的满意度，关乎肾友及医护的“巨大压力”，关乎内瘘能否顺利启用... ...这个阶段的操作护士也是压力重重。

一起聊聊内瘘早期穿刺，我们需要掌握点啥！

01、新建内瘘

对于内瘘的成熟过程，可查看：新建动静脉瘘的成熟，当然在成熟前，也需要配合必要的功能锻炼促进其成熟，启用前及后，自我功能检测也非常重要。

【新瘘的特点[1]】

新建AVF早期血管壁较脆，穿刺时易穿破血管形成血肿；

内瘘血流量满足超声下血流量大于500 mL/min, 但不能满足血泵流量；

部分老年患者皮肤松弛，穿刺点容易渗血；

距皮深度较深，血管穿刺长度较短，患者不配合等造成穿刺困难；

穿刺及压迫不当造成渗血、血肿、假性动脉瘤等并发症。

【熟悉内瘘成熟的判断[2]】 ①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。 ②测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距 皮深度小于6mm。【借助超声技术】

02

2.1 对于新建内瘘成熟后的穿刺

2.2 新建内瘘穿刺注意点

【时机】2021版SOP提出AVF成熟需要4～6周，而中国专家共识则建议最好在AVF成形术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1月的成熟期后始穿刺。

【距离】内瘘穿刺点距离吻合口3 cm以上，穿刺距离大于5 cm

【方式】穿刺顺序推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20°～30°。

【穿刺针】新建AVF使用最初阶段，建议使用小号(17～18G)穿刺针，较低的血泵流量(180～200 mL/min)。安全型透析留置针是一种新型穿刺方式，有利于提高穿刺成功率和改善血透质量，可用于新建内瘘的首次穿刺。

【超声】穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺，能够减少穿刺失败次数。

【拔针止血】透析治疗结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。

在《透析手册》［3］中，“新瘘穿刺”章节描述如下：“慢慢地以25°倾斜进针，在看到回血时，平行于皮肤进针，慢慢进入血管”。

2.3 新建内瘘穿刺注意点

新建AVF启用[1]：

第一步，需要血管通路组医生和护士对患者的内瘘进行“视、触、听”三诊及血管超声测定，满足上述内瘘成熟标准；

第二步，根据触诊和超声检查情况，为患者绘制AVF穿刺计划图，注明狭窄、禁穿刺区域、静脉保护区域等；

第三步，患者签订《血液透析自体动静脉内瘘开瘘知情同意书》，做好风险告知和内瘘护理健康教育。

血管通路穿刺组护士要求具备3年以上血透专科临床护理经验，具备内瘘使用的系统评估、风险预见及分析能力，能够合理使用压脉带，掌握内瘘物理检查方法、监测手段及穿刺相关并发症应急处理措施。

2.4 护士穿刺新瘘的压力来源：并发症

①穿刺点渗血：表现为不高出皮面的皮下淤血，多因为血管壁薄、周围支撑组织少、密集式穿刺、旋转式脱针、反复提捻进针等；新建内瘘穿刺初期未对患者穿刺侧肢体进行约束，患者不自主活动造成穿刺针移位而渗血或血肿。少量缓慢渗血者，在不影响血流的情况下，可以在穿刺点上方稍加按压止血；渗血严重者需要更换穿刺点或回血拔针压迫。

②穿刺点周围血肿形成：透析中发生内瘘针渗血甚至内瘘血肿时，需要判断部位和严重情况，静脉端血肿须立即停用，并在内瘘的近心端或其他静脉重新建立血液回流通路；而动脉端血肿，如果不严重并且不影响血流量，可以在穿刺处用冰袋适当加压，局部止血，为继续完成透析治疗，可选择在内瘘的远心端重新建立血液流出通路。

③假性动脉瘤：可发生与动静脉内瘘各个部位，包括流入道、吻合口、流出道，也可见于误穿动脉或因紧急透析直接穿刺动脉导致，以肱动脉、桡动脉多见。

④止血困难：主要原因为持续高血压、动脉硬化、静脉压增高、内瘘近心端静脉狭窄、内瘘启用过早、定点穿刺或区域内反复穿刺、压迫止血不当等。

⑤肾友期望值高：比较高的穿刺成功率，往往在肾友期望中占据首位，疼痛也好，约束肢体限制手臂活动都不是问题，多次穿刺不成功，护士压力大，肾友恐针害怕透析治疗也是在所难免了。

⑥科室主任医生护士长期望值也很高：或造成不敢穿刺，害怕被批，心理压力极大。偶有穿刺失败后，被怀疑技术差，患者不信任！等等！

2.5 感恩：每一位肾友都值得被尊重

谢谢肾友给予的护理机会，穿刺机会，宣教机会，感恩肾友的信任与鼓励，没有肾友的认同，血净人很难开展透析治疗，同时，护理或医疗水平也难以进步，致敬每一位肾友！哪有什么理由，草草了事？！

参考

[1]张凤艳. 血液透析自体动静脉内瘘早期穿刺护理的研究进展[J]. 山东医学高等专科学校学报,2023,45(02):111-113.

[2]金其庄,王玉柱,叶朝阳,施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(06):365-381.

[3]《透析手册》

[4]微信公众号：血液透析那些事儿《新瘘穿刺与拔针》

[5]微信公众号：血液透析那些事儿《如何根据新瘘情况，选定合适的操作者？》

[6]微信公众号：血液透析那些事儿《【免预冲零压力穿刺】新瘘的另一种穿刺方式》

[7]微信公众号：血液透析那些事儿《新瘘拔针，你是怎么做的？》

*以上不作为医学建议，具体事宜还需要跟主管医生取得联系！

*插图来自网络，致谢原创!

*欢迎老师们补充不足！

END 

打赏