肝泡型棘球蚴病老年患者行离体肝切除自体肝移植术的麻醉与围术期管理

来源：麻醉科

一、病例介绍

1．病史摘要

(1)一般情况：患者，女性，年龄68岁。因"皮肤黄染46 d加重伴恶心、呕吐10 d"入院。患者曾因出现皮肤及巩膜黄染、皮肤瘙痒，伴恶心、呕吐(胃内容物)，体温37.5 ℃，就诊于当地县医院，诊断为"梗阻性黄疸待查"，给予相应药物治疗1周后未缓解。后在属地医院行"超声引导经皮经肝胆管置管引流术(PTCD)"，黄染及瘙痒症状缓解，恶心、呕吐症状消失。出院2d后黄染、瘙痒症状加重，并出现右上腹阵发性隐痛，无他处放射，遂转入本院进一步治疗。

(2)既往史：2011年1月因"青光眼"行手术治疗。2012年1月因"肝泡型棘球蚴病"在属地医院行"肝部分切除术＋胆囊切除术"。否认糖尿病、高血压、冠心病等病史，输血史不详。自诉有青霉素过敏史(皮试阳性)，否认其他食物及药物过敏史。

(3)体格检查：BMI 22.7 kg/m2，体温37.5 ℃，HR 85次/min，RR 18次/min，BP 130/82 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清，皮肤及巩膜黄染。双肺呼吸音清。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。腹部膨隆，右肋下带引流管1根，引出生理量黄褐色清亮液体，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛。

(4)实验室与辅助检查：血常规(全血)：Hb浓度114 g/L，PLT计数296×109/L；肝肾功(血清)：白蛋白浓度27 g/L，总胆红素浓度117.27 μmol/L，结合胆红素浓度18.72 μmol/L，Cr浓度53.79 μmol/L，AST浓度147.08 U/L，ALT浓度83.75 U/L；凝血功能：PT 18.2 s，INR 1.53，FIB 3.43 g/L，APTT 38.4 s，TT 25.3 s ；血气分析：pH值7.41，PaCO2 36 mmHg，PaO2 78 mmHg；ECG：窦性心律；肺部CT：右肺中叶及双肺下叶炎症；腹部CTA：肝右动脉缺如，肝门静脉(PV)右支缺如；混杂密度包块累及第二肝门，结构不清；心脏超声：FS 33.33%，EF 61.90%，SV 66.56 ml，CO 5.13 L/min；下腔静脉(IVC)超声：IVC近膈肌段考虑病灶侵犯IVC，IVC肝后段管腔内中等回声，考虑病灶血栓形成，提示肝左叶第二肝门处不均质中高回声灶，考虑肝泡型棘球蚴病复发；全身PET-CT：肝右叶泡型棘球蚴病术后，肝左叶混杂密度占位，FDG呈不均匀性环形病灶，考虑肝泡型棘球蚴病存在生物学活性；肝门区显示不清，右侧膈肌抬高，病灶侵犯肝门及膈肌可能；肺功能：FVC实测/预计69.5%，FEV1实测/预计68.4%，最大分钟通气量61.5 L/min。

(5)术前诊断：肝泡型棘球蚴病术后；肝泡型棘球蚴病：P4N1M1/PⅠ、Ⅱ、ⅣI2V1M2；梗阻性黄疸；中度限制性通气功能障碍。

2．麻醉与手术情况

(1)手术风险评估：高危手术，手术时长>8 h。麻醉风险评估：年龄68岁，MET分级4级；ASA分级Ⅲ级。肝功能评估：Child-Pugh C级，12分(血清胆红素3分，血清白蛋白3分，凝血酶原延长时间3分，腹水2分，肝性脑病1分),手术危险大，预后差。循环系统：心功能分级Ⅱ级。中枢神经系统：未见肝性脑病，无认知功能障碍。呼吸系统：右肺中叶及双肺下叶炎症；右侧膈肌抬高，包虫侵犯膈肌。ARISCAT呼吸风险评分89分，预测术后肺部并发症发生率42.1%。肾功能评估：血清Cr浓度53.79 μmol/L。凝血功能：PT 18.2 s，INR 1.53，FIB 3.43 g/L，APTT 38.4 s，TT 25.3 s。

(2)麻醉前处理：

①仪器设备及耗材准备：多功能麻醉机及监测仪(EV1000临床监测平台、Narcotrend指数监测仪、脑氧监测仪等)、保温设备(Warm up充气式加温毯、保温毯、液体加温仪)、ACT监测仪、血气分析仪及血糖分析仪、多通道微量静脉输注泵(>8通道)、自体血回输仪、加强气管导管、压力换能器、三腔静脉包。

②血液制品准备：红细胞5~10 U，PLT 1 U，凝血酶原复合物，新鲜冰冻血浆10~20 ml/kg，纤维蛋白原，冷沉淀，白蛋白150~300 g。

③药品准备：麻醉药物、血管活性药物及抗心律失常药物、抗过敏药物、利尿剂、抗纤溶制剂、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等。

④患者入室后行双侧桡动脉穿刺，用于监测动脉压和间断抽取动脉血检测血气。建立4条18~16G外周(近心端)静脉血管通道。麻醉诱导后行深静脉穿刺监测CVP及输注血管活性药物。

⑤保温措施：室温设定22~24 ℃，湿度30%，变温毯温度设定为38 ℃，Warm up充气式加温毯持续吹入至手术结束；体表保温：加热后毛毯覆盖，穿刺完成后，四肢及头部包裹；液体加温。

(3)麻醉选择与诱导：选择气管插管全身麻醉。静脉注射依托咪酯12 mg、丙泊酚60 mg、舒芬太尼50 μg、罗库溴铵50 mg麻醉诱导后行经口气管插管术。插管后有创动脉压130/74 mmHg，HR 78次/min，SpO2 96%，气道峰压18 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，听诊呼吸音粗，双肺呼吸音对称。麻醉诱导后，行右颈内静脉穿刺置管，并连接EV1000临床监测平台行心排量监测。

(4)麻醉维持：采用静吸复合麻醉。静脉泵注丙泊酚4~6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1、罗库溴铵50 mg/h，间断静脉注射舒芬太尼，间断吸入七氟烷。

(5)术中管理：将离体肝切除自体肝移植(ELRA)分为3个时段，即：病肝分离期、无肝期和"新"肝期。

①病肝分离期：手术牵拉，肝脏位置变动等原因可造成血流动力学不稳定；存在高排低阻、失血、凝血异常、水和电解质紊乱、急性肾功能不全等。

②无肝期：时间较长，多需行人工血管重建肝后IVC，循环波动剧烈、低体温、水和电解质紊乱、低血糖等。

③"新"肝期：再灌注综合征、心律失常、低温、低血糖、凝血功能异常、水和电解质紊乱、CVP变化、少尿或无尿等。各期液体出入量、血气分析指标、ACT及EV1000临床监测平台监测情况见 表1 ， 表2 及 图1 。

表1患者围麻醉期液体出入量(ml)

表2围麻醉期部分时间点血气结果及ACT

(6)手术过程：术中考虑肝泡球蚴病灶侵犯第二肝门和肝段IVC，不适宜实施经典原位切除，且残存的左叶肝组织增生显著，按预定方案实施"离体肝切除＋自体肝组织再移植术"。病肝离体后，一组术者行病灶切除、血管、胆道重建；同时另一组术者行肝后IVC、PV-IVC临时血管重建。病肝病灶切除后剩余健肝组织640 g，为增生的肝左外叶及部分左内叶组织，因IVC受侵，人造血管重建的肝后IVC给予保留。

3．术后管理与预后

术毕送ICU，有创动脉压132/58 mmHg，HR 75次/min，SpO2 99%。术后第2天拔除气管导管。术后凝血功能紊乱，予以血浆、冷沉淀、维生素K1改善凝血，输注红细胞2 U。术后第3天转回普通病房，术后20 d出院。

二、讨论

1．术前评估和准备

肝泡型棘球蚴病是由多房棘球绦虫的虫卵感染并寄生于肝脏所致，具有似癌样浸润扩张生长的特征，肝内不断增殖芽生，引起炎症、变性、坏死、液化导致肝功能损害，也被称为恶性寄生虫病。目前临床上，外科手术是治疗肝泡型棘球蚴病的首选治疗方法，药物治疗一般作为术前或术后辅助化疗使用，异体肝移植或自体肝移植为终末期肝泡型棘球蚴病的主要治疗方式。ELRA技术解决了终末期肝泡型棘球蚴病不能根治的难题，打破了中央型肝病灶侵犯肝静脉和IVC常规手术无法根治的禁忌[ 1 , 2 ]。与异体肝移植术相比较，ELRA操作更为复杂、难度系数及手术创伤大，时间长、出血多、内环境和循环变化剧烈，围术期管理难度极大[ 3 ]。

(1)术前评估

术前要充分识别病变及其严重程度，并针对威胁麻醉安全的病变进行治疗。针对凝血功能的评估，可以通过INR、PT、APTT、FIB、PLT计数以及血栓弹力图[ 4 ]等指标，动态监测凝血功能并指导输血。拟行ELRA的患者病情时刻变化，因此术前一般对病情进行2次评估，并实时跟进。首次评估在入院完善相关检查后进行。对于首次就诊时已有黄疸，并伴肝内胆管梗阻性扩张的患者应行PTCD。采用CTA或MRI等影像学评估肝泡型棘球蚴病灶直径、肝门侵犯程度和周围组织受侵程度，并评估是否需联合切除或修补。并进行多学科会诊，讨论该患者实施ELRA的必要性、获益与风险。第2次评估则在术前1 d进行，重点关注患者麻醉手术的耐受情况，心脏功能、肺功能、肾功能等目前状况及是否得到改善。

(2)术前准备

ELRA手术每台最好配备2名麻醉医师和1名麻醉护士，并有替补人员。随着外科技术和麻醉管理的改进，肝脏移植术大量输血的情况已经得到改善且逐渐向无输血移植方向发展。但仍有10%~20%的异体肝移植术患者围术期需要大量输注红细胞和血液制品[ 5 ]，而在ELRA中，由于肝脏创面大，无肝期时间长，其对血液制品的需求也比较高[ 6 , 7 ]。本院自2010年首次将ELRA应用于治疗终末期的肝泡型棘球蚴病以来，已完成手术143例，其中2021年1月至2022年3月共完成21例，红细胞的输注量为(5.6±3.36) U(未发表数据)，与早期比较[2011年5月至2016年5月30例，术中红细胞输注量为(11±6) U[ 6 ]]有减少的趋势，但仍需要大量输血。

2．麻醉管理

(1)依据ELRA手术特点行分时段管理和整体掌控。

病肝分离期：

患者可能有多次手术史，同时肝泡型棘球蚴对周围器官侵袭较重，因此病肝分离所需时间较长，出血量较大。术者操作对血流动力学影响也较大，尤其是在第二肝门暴露后，此时要与术者密切配合，随时调整患者体位以及肝脏的位置。在这一时段，需采用控制性低CVP技术并适当输注红细胞，维持Hct 20%~30%。同时适当补充白蛋白，维持一定的胶体渗透压。

无肝期：

病肝离体后，术者需要对离体的肝脏进行病灶切除及血管、胆道重建，所需时间较长。为保证循环和内环境稳定需要进行人造血管肝后下腔静脉重建。在IVC阻断-开放-再阻断-再开放的过程，此阶段要与术者紧密合作，通过试阻断、缓慢开放等措施进行心脏预适应，避免回心血量骤增、骤减对心脏功能的影响，同时依据CO、CVP或TEE监测指标，合理使用血管活性药物和利尿剂，并适当补充血容量。在整个无肝期要做到避免酸碱失衡、电解质和凝血功能紊乱；避免低蛋白、低体温、低血糖。在无肝期末，针对新肝早期可能出现的低体温及再灌注综合症进行预处理。

"新"肝期：根据剩余健侧肝修整后的肝动脉和PV及胆管情况，选择合适的重建方式。术中重建循序依次为IVC、肝静脉、肝动脉和PV及胆道。在"新"肝期的早期，除再灌注综合征之外，由于剩余健肝创面较大，出血较多，此时仍需要继续使用控制性低CVP技术，并采用自体血回输，监测凝血功能，适当输注新鲜冰冻血浆和红细胞。

(2)器官功能保护

围术期采用目标导向容量管理策略。在满足低CVP的情况下，依据CO、CI、SVV以及TEE指导补液。及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。在IVC阻断、开放的过程中与术者密切配合，提前调整或使用正性肌力药物、缩/扩血管药物和β肾上腺素能受体拮抗剂，避免或减缓心脏容积和HR的剧烈波动而引起循环不稳定。肺功能保护：采取保护性肺通气策略，除麻醉诱导时使用纯氧，其他时间均采用吸入氧浓度≤40%，维持PaO2 95~150 mmHg[ 7 ]。肾脏功能保护：尽量缩短肾脏缺血时间，可使用小剂量多巴胺，合理使用利尿剂，使尿量保持2 ml·kg-1·h-1以上，必要时可使用甘露醇。在脑功能保护方面，维持MAP>70 mmHg，避免低碳酸血症、低血糖和高血糖。

(3)术中监测

术中所需监测项目，取决于患者有无手术史、到达手术室时的状况、手术方式及预计失血量。患者在全身麻醉诱导前进行桡动脉穿刺置管。上腔静脉可置入7F三腔静脉导管监测CVP或肺动脉压、肺动脉楔压、混合静脉血气、CI及经计算的小血管阻力。实时监测的内容包括Hb、INR、APTT、血钙、血钾、血糖、血栓弹力图及血气。血气分析建议每间隔30 min检测1次，必要时追加检测次数。

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第7期

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END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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