缩短平均住院日，这里有快速有效改善出院流程“四步法”！

公立医院考核指标体系中“平均住院日”是衡量医院医疗资源利用情况和医疗服务能力，集中体现运行效率、医疗质量和医院管理的综合性指标之一。此外，在常态化疫情防控下，医院面临的一大问题是医疗成本增加，医院必须在开源节流、成本控制方面下大力气。尤其在DRG制度实施后，降本增效这个难题更是让无数人“抓耳挠腮”！

而患者流是导致成本上升的主要因素之一。患者不必要的滞留不仅消耗了宝贵的医疗资源，甚至还会导致床位资源紧缺，而床位不足进而导致急诊和手术室等候时间延长。

多米诺骨牌般的连锁反应谁都不想遭遇，那么究竟如何走出这一困境？

1 发现问题

搞懂医院患者流是对其有效管理的关键所在。要做到这一点，最常见的精益方法就是通过价值流图（VSM）勾画出一名普通患者在每个科室或诊疗区域停留的时间。患者流图可以清晰地展示不同部门间患者流动的情况、住院天数以及等待床位的时长（如下图）。

如图所示，这是一家小型医院的患者流图，规模较大的医院患者流图会更错综复杂，但其宗旨都一样，关键是找到系统中的瓶颈。从图中可见，第二大瓶颈是内科/外科的床位，因为这两个科室的床位需求相对患者的移动时间是最大的。因此，改善这两个科室的出院率，该院手术室和急诊接收患者的能力才能加强。

2 理解问题

在DRG制度实施后，出院准备成为了控制再入院或住院日长短的一种重要的工具。收治患者前，医院必须先确定其能否顺利出院。

如何证实医院出院流程是否缺乏管理，只需问问病区的工作人员预期第二天会有多少人出院。如果他们无法给出肯定的答案，就意味着并没有人在专门管理出院流程。如果真如人们普遍所说的：入院之时即开启了出院流程，那么为何无人知晓次日的出院情况？

如果核心问题在于缺乏管理，那么解决方式就是创建能够轻松管理出院流程的机制。这套机制应包含以下要素：

（1）实时：管理若不是实时进行，那么导致成本上升的拖延情况就会悄然而生。

（2）可视化：整个流程必须可视化，让任何人在任何时间都能看到自己是否落后。

（3）责任落实到位：相关人员必须明确自己在整个流程管理系统中的职责，否则就会出现因数据不透明导致的问题。

（4）标准化：必须实施标准化，这样一来，任何人都可以随时加入并开始管理出院流程。

3 制定解决方案

第一步是组织出院部用相同的方式评估其部门的缺陷。这里最常见的指标就是12点后的出院人数，任何中午12点以后发生的出院都被视为缺陷。关键点在于：所有部门均采用相同的时间作为目标，对于缺陷的定义也完全相同。

这一步完成后，下一步便是形成帕累托类别。尽管一般都建议将数据自然分类，但在此处，有必要提前设定以确保一致性。

当类别确定后，出院看板即可成型。其设计原理来自工厂的装配板，可以帮助不同的团队围绕患者流解决问题和协调工作。

看板管理遵循以下原则：

（1）病区内的每位患者都有预期出院时间，由病案管理部跟进。

（2）每位患者被标示为两种可能情况之一：中午之前出院，或下午出院。

（3）将阻碍出院的问题进行书面记录，解决之后擦除相应记录。

（4）每一位被识别成可能下午出院的患者，必须进一步识别导致其出院延迟的潜在原因。针对被识别为可能午前出院的患者，也可进行潜在延迟原因识别。

（5）患者出院后，其信息也相应从看板上移除。

（6）到中午尚未出院的患者需要列入解决问题看板中的运行图，相应原因需列入帕累托图。

这样，看板就实现了可视化、标准化和实时性，最后一点需要到位的就是职责分明。可以把职责板靠近解决问题的看板，并在领导早晨巡访时增加对出院看板的检查。

虽然整个出院流程已经实现了可视化，但新的问题是：究竟哪些患者应该优先出院？

护士所接受的教育让她们习惯于优先给重症患者提供照护，然后才会顾及轻症患者，虽然这从患者照护的角度来看是非常正确的，但却会给出院流程带来不利影响。此处的重点不应是高难度的出院流程，而应当让最容易完成出院流程的患者尽早出院，这样才能尽快腾出床位，以便急诊忙碌起来的时候，每层楼至少有一到两张空余的床位。

而按照护士的工作习惯，多多少少都会导致一些复杂病例患者的出院时间延后。正因为如此，出院的平均时间不会有太大的变化。但是，如果床位被提早释放，就能加速患者流动。当出院流程持续改进，平均出院耗时会缓慢下降，但是不要过于关注指标——当急诊和麻醉复苏室需要将患者送入病房时，正好有空余床位可用，这才是真正的目标。

4 结果

看板最大的好处在于让护士、医生及其他辅助科室知道了究竟应该先关注哪些人出院。优先安排情况简单的出院患者，能够尽早腾出床位。

医生没必要在早上9点前就将所有的出院医嘱写好，只要先写好那些预计午前出院的医嘱即可。检验科的员工现在也可以知道应该优先安排哪些工作以加速患者流通。护士也许并不能在上午就完成所有的出院相关工作，但现在也清楚了哪些工作对患者流的影响最大。

通过提前识别潜在障碍，过去那种为了腾出一张床位而焦头烂额的情况就会一去不复返。

实现以上目标需要决心，也需要投入大量时间，但回报也相当惊人。持续地运作整个系统，不断改进流程和管理，就有可能解决医院内最棘手的问题。

本文编选于《精益管理策略：医院管理者精益日常实操指南》。本书由上海申康医院组织翻译，针对医院不同场景中如何顺利推行精益日常管理的全部过程提供了逐步指导，并通过研究急诊、门诊、手术室，以及质量、出院时间、患者满意度等方面的案例，展现了以解决问题为导向的可借鉴、可衡量的持续改进。旨在成为指南和路线图，指导医院管理者如何从头至尾施行“精益日常管理”系统。

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