【液术病例秀】琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液用于终末期肾脏病患者腰椎手术围术期液体治疗一例

导语

终末期肾病透析患者液体管理的要点有哪些？

透析患者围术期术中液体治疗的目标是什么？

前言

尽管过去的十年间，我国的慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者，尽管有所下降，但是仍然有8200万之巨，其中，终末期肾脏病（end-stage kidney disease, ESKD）因为其肾功能不全、其他系统合并症以及继发于透析治疗的病理生理改变会对围术期结局产生较大的影响。

基础情况

姓名：WX

性别：男

年龄：51岁

主诉：“腰椎病变术后12个月”为主诉入院。

现病史：

① 患者一年前因“腰椎脓肿”于当地医院就诊，行腰椎后路椎板、关节突切除减压、植骨内固定手术，术后腰痛及下肢症状恢复良好；

② 半年前患者出现腰痛及右髋部疼痛，活动受限，至当地医院就诊，行腰椎MRI检查，考虑结核感染可能，为求进一步治疗来我院就诊。

既往史：

① 高血压病史10余年，口服硝苯地平、缬沙坦控制。

② 尿毒症5年，需血液透析治疗。

③ 否认糖尿病，冠心病病史。

检查

一般查体：体温：37.40℃，心率：72次/分，呼吸：19次/分，血压：162/85mmHg，身高：172cm，体重：72kg，BMI：24.3㎏/㎡。神志清楚，发育正常，营养良好，腰痛及右髋部疼痛，活动受限，表情自如，查体合作。

影像学检查：

【外院腰椎MRI检查提示(2023-01-19)】：

① 腰椎3-4椎体内固定术后

② 考虑结核感染可能

【胸部CT检查提示(2023-05-10)】：

① 双肺间质性改变

② 双肺、胸膜、纵膈以及淋巴结陈旧性肺结核？

【常规心电图检查提示(2023-05-09)】：

① 窦性心律

② 正常范围内心电图

【心脏超声检查提示(2023-05-10)】：

① 二尖瓣微量返流

② 静息状态下左心室收缩功能正常

实验室检查(2023-05-10)：

【血常规分析+超敏C反应蛋白】：

① 红细胞 3.47×1012/L↓

② 血红蛋白 98g/L

③ 超敏C反应蛋白 94.62mg/L↑

【凝血四项+血浆D-二聚体测定】：

① 纤维蛋白原 5.3g↑

② 其余指标未见明显异常

【肝肾功能+离子六项测定】：

① 钾 5.78mmol/L↑

② 氯 95mmol/L↓

③ 肌酐 930ummol/L↑

④ 尿素 18.2mmol/L↑

初步诊断及手术方案

术前诊断：

① 腰椎3-4椎体感染内固定术后

② 高血压3级

③ CKD5期

④ 高钾血症

手术方案：感染指标控制后，计划于05-24 在全身麻醉下行腰椎3-4病灶清除椎间再次植骨，椎弓根钉内固定术。

Q终末期肾病透析患者液体管理的要点有哪些？

解析

透析患者的容量管理存在较大困难，血容量过多可能导致肺水肿、心衰等，而低血容量可能会引起血流动力学不稳定与组织灌注不良；围术期对于患者容量状态的评估存在困难，评估方法包括目标体重、临床体征、生物标志物（如脑钠肽等）、超声（如肺部超声等）等等；

围术期需要制定有效的合理的透析计划，术前一天以及术后当天透析是安全有效的；

透析患者的晶体液治疗可以选择晶体液和胶体液，但是羟乙基淀粉与急性肾损伤的发生风险相关性较高。

尽量避免围术期输血。但若患者存在持续手术出血或血色素<7g/dL，临床上通常需要输注红细胞，输血后应积极监测血钾变化。

麻醉前评估及准备

麻醉前评估-重点关注心肺功能：

① 心脏功能：患者活动受限，心功能无法准确评估，根据原发病加重前描述约为III级，术前血压控制欠理想，容量；

② 呼吸功能：心肺听诊未见明显异常，马氏分级1级，张口度大于3横指，颈部活动正常；

③ 备血、服用降压药物至当日术晨。

麻醉前准备-透析计划：

① 患者既往规律透析，每周透析三次；

② 于5.23日行血液透析4小时，予低分子肝素钙4000u抗凝，过程顺利3级；

③ 透析前生命体征：血压169/116mmHg，心率71次/分；透析后生命体征：血压147/109mmHg，心率91次/分，共脱水2.5kg；

④ 透析后复查血红蛋白 88g/L，血钾 4.78mmol/L

麻醉过程

诱导前准备：

① 常规心电监护监测生命体征；

② 监测镇静深度（BIS值）；

③ 开放静脉通道，给予小剂量瑞马唑仑1mg iv镇静；

④ 备好相关抢救药品以及镇静镇痛药物；

⑤ 超声引导下左桡动脉穿刺置管动脉测压，同时心排监测。

麻醉诱导：

① 瑞马唑仑10mg iv

② 舒芬太尼30μg iv

③ 罗库溴铵70mg iv

④ 可视喉镜下置入8.0#单腔管

⑤ 同时超声引导下右颈内静脉穿刺置管，监测CVP

麻醉维持：

① 持续泵注丙泊酚1-2mg/kg/h，瑞芬太尼0.03-0.06μg/kg/min，给予1-1.5%最低肺泡有效浓度（MAC）七氟烷吸入维持麻醉；

② 备血管活性药去氧肾上腺素及单硝酸异山梨酯，维持术中血压；

③ BIS值在40-60之间。

生命体征：

① 血压在140-160/70-90mmHg范围波动；

② 术中维持中心静脉压（CVP）在6-10mmHg范围波动；

③ 心指数（CI）/每搏变异度（SVV）在2.1-3.8/5-10范围波动；

④ 根据血气分析使用胰岛素调整血钾浓度。

Q该麻醉患者液体治疗的最终目标是什么？

解析

① 本患者术前一天透析治疗，可能存在血容量不足隐患，需要积极评估血容量情况，避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注；

② 同时该患者既往长期处于高血容量高负荷的状态避免输液过多引起的心功能不全和组织水肿；该患者围术出血量较多，必须保证满意的血容量，大量输注生理盐水可能引起高氯血症，应该适当给予胶体输注扩容，然而已经有充足的证明羟乙基淀粉的输注和肾脏功能的损伤密切相关；

③ 适宜的麻醉深度也是需要的，对抗手术应激，避免血流动力学剧烈波动；

④ 液体输注也需要保证组织灌注充足的同时，电解质正常，酸碱平衡，内环镜稳定，器官功能正常也是补液的重点；

⑤ 该患者的术前输血指证不必过于严苛，适当输血纠正贫血可以，然而大量输血可能会引起血容量和内环境尤其血钾的波动。

麻醉过程

液体治疗：

【出入量变化】：

① 出量：术中失血量较多约900-1000ml，尿量0ml；

② 入量：胶体液-琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液1000ml+白蛋白20g；血制品-红细胞悬液（B+）4U；晶体液-醋酸钠林格液1000ml+生理盐水1000ml（其中500ml加肝素动脉测压）。

患者转归：患者术后安返普通病房

血气分析：琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液氯离子含量103mmol/L与血浆一致可以减少高氯血症的发生率；

人血浆生理氯离子浓度约为103mmol/L，生理盐水或基于生理盐水的输注溶液的氯离子浓度为154mmol/L，高于血浆约50%，大量生理盐水或基于生理盐水的胶体溶液的使用与高氯血症或高氯性酸中毒的风险升高相关。

高氯血症是外科手术患者急性肾损伤的危险因素

发表于2021年的一项回顾性研究，纳入2977例接受冠状动脉旁路移植术的患者，其中798例(26.5%)术后发生AKI。

高氯血症组的AKI风险高于正常血氯组，风险根据高氯血症的严重程度而递增。

术后透析及转归

术后透析：

① 于5.24术后当晚日行血液透析4小时，过程顺利；

② 透析前生命体征：血压149/116mmHg，心率73次/分；透析后生命体征：血压137/89mmHg，心率81次/分，共脱水2kg；

透析后复查血红蛋白 98g/L，血钾 4.18mmol/L。

患者转归：

① 患者术后安返普通病房

② 术后随访三日，未见明显术后并发症

Q针对此患者，液体管理方面有那些经验值得分享？

解析

终末期肾脏透析依赖患者，在围术期管理中，切合实际的透析实施是围术期液体管理的基石，不仅可以调整血容量，清除有毒物质减轻重要脏器负担，同时可以减轻高钾血症的发生率，避免围术期心律失常，减轻心肺不良事件的发生率，临床上，往往选择术前一天和术后肾脏透析治疗。

为避免高钾血症，入室第一袋液体往往择晶体液作为首选，但是当出血增加，大量生理盐水的使用可能引起高氯血症，从而诱发肾脏功能进一步损害，应该避免使用。

在出血增加，血制品又不能及时保证的前提下，为保证生命安全，需要选择胶体扩容；然而胶体液的选择需要尤为注意，羟乙基淀粉的肾脏损害已经被证实；在本病例中，琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液具有避免高氯性酸中毒，对肾功能和凝血功能影响小，无组织蓄积风险，无特殊剂量限制等特性，它的出现为此类患者的液体治疗提供了新的选择。

参考文献：

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