王在国 | 肝脏S9 段的应用解剖及精准微创消融

肝脏S9段的应用解剖及精准微创消融

张伟标1，黄彦2，王在国3，蒋经柱3，叶振伟3，黄晓红1，邱浩1

1. 南方医科大学附属东莞医院核医学科（广东东莞  523039）

2. 南方医科大学附属东莞医院超声科（广东东莞  523039）

3. 南方医科大学附属东莞医院肝胆胰脾外科（广东东莞  523039）

引用本文：张伟标, 黄彦, 王在国, 蒋经柱, 叶振伟, 黄晓红, 邱浩. 肝脏S9段的应用解剖及精准微创消融. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(8): 905-910. doi: 10.7507/1007-9424.202303042 

作者简介

王在国，主任医师、教授。南方医科大学附属东莞医院（广东省东莞市人医院）外科主任兼肝胆胰外科学科带头人。主要从事肝胆胰脾疾病的基础与临床研究。

摘  要

肝段的精准解剖划分是肝脏外科的基础，而肝脏S9段的解剖划分是对肝尾状叶的进一步精准分区。本文通过回顾性分析总结了南方医科大学附属东莞医院收治的肝脏S9段原发性肝癌、肝复发癌、肝转移癌、肝局灶性增生共4例代表性病变的精准微创消融及随访情况，旨在探索CT引导下肝脏S9段病变的微创消融效果。

肝段的精准解剖划分是肝脏外科的基础。随着肝脏解剖研究的不断发展，在国际上（特别是欧洲国家）通用的Couinaud肝段8段划分法基础上，出现了肝脏S9段划分新概念。肝脏S9段的命名最早由Couinaud教授（1922–2008）于1989年提出，其源于肝尾状叶，Couinaud把肝尾状叶分为S1 L和S1 R[1]；而在1994年他用S9取代了S1 L，认为肝尾状叶分为S1和S9段[2]，同时他还认为肝S9段可分为b、c、d 3个部分，并于1998年具体描述了肝S9段的b、c、d部分划分[3]。而2002年Couinaud教授发现肝S9段之间动静脉及导管分布较为复杂，没有绝对的界限[4]。尽管肝脏S9段的划分法还没有得到学术界的一致公认，但是已逐步引起越来越多国内外学者的重视。为了进一步推动肝脏S9段的认识及临床应用，笔者所在医院治疗团队结合自己的临床实践并复习相关文献，就肝脏S9段的应用解剖及精准微创消融技术报道如下。

1、肝脏S9段的解剖划分

Couinaud认为，S9段和S1段共同组成尾状叶，是肝脏背面的部分，它位于后部，以半环状包绕肝后下腔静脉。其后方是下腔静脉，下方是门管三联，上方是肝静脉汇合部（图1a）。肝脏S9段和S1段以肝中静脉为分割线。S1段在肝中静脉左侧，大致与Spieghel叶相当，但要稍微大一些，也有称之为左背段、左尾状叶或乳头突。S9段在肝中静脉右侧，包括腔静脉旁部和尾状突。S9段位于S1段的右侧和下腔静脉的右前方，它的各边界毗邻分别是：左界是S1段，右界是S7段；上界是肝中静脉与肝右静脉入口水平，下界是门静脉汇合部后面；后界是肝后下腔静脉，前界是右门根管（right portal redicle）和S8段，以及有时可能还会有S7段（图1b）。肝脏S9段再细分为S9b、S9c、S9d 3个部分（图1c）。在最左侧部分是S9b，它位于肝中静脉和肝右静脉之间，相当于肝脏的尾状突；S9段的中间部分，即S9c，位于肝右静脉的下方；靠右侧的部分是S9d，位于肝右静脉的后方[5]。

图1肝脏S9段示意图[5]

a：肝脏S9段前面观；b：肝脏S9段脏面观；c：S9分段（横断面）

2、、肝脏S9段占位病变的精准微创消融

在精准医学成为主导医学模式的今天，微创消融已迅速发展成为肝癌局部治疗的主要手段之一，其疗效肯定、创伤性小、并发症发生率低，欧洲肝病学会已将其列为肝癌的主要治疗方法之一[6]。既往肝脏S9段消融曾被视为消融“禁区”，但是随着设备的不断更新、技术的改进、穿刺和消融经验的不断积累，近年陆续有S9段肿瘤相关的微创消融的研究[7-9]。自2013年来，经过笔者所在医院治疗团队的多年研究，CT引导下微创微波消融也适用于肝脏S9段占位病变的局部治疗，尤其在原发性肝癌或肝复发癌、肝转移癌及部分良性病变方面有独特的治疗优势。

肝脏S9段病灶的大小、数量、血供、侵袭范围，以及患者的全身状态等均影响着微创消融的手术方案。经皮右后入路及右前入路常作为S9段病变的进针路径，从病变中央穿过并且直达病灶外0.3～0.5 cm肝组织，路径要尽量避开血管、胆管[7]。如因规避血管无法穿过病灶中央，应根据具体的微波消融仪器参数适当增加功率以及延长消融时间。消融结束拔除消融针前后需行CT扫描观察并发症和术中消融情况。

2.1、肝脏S9段原发性肝癌的精准微创消融

尽管肝切除术和肝移植术仍是肝癌患者获得长期生存的重要手段，但肝脏S9段原发性肝癌的外科处理仍十分具有挑战性。若S9段肝癌患者合并高龄、其他基础疾病、严重肝硬化等，往往因为肝功能储备不足而影响手术切除[10]。而肝移植供体的匮乏、移植技术的普及、医疗费用的高昂及术后较高的肝癌复发转移率，仍然是亟待解决的瓶颈问题。S9段肝癌常发病较隐匿，肿瘤体积也相对较小。研究[11]表明，对于较小的原发性肝癌，虽然微创消融的无瘤生存率和总体生存率略低于手术切除，但并发症发生率低、住院时间较短，而且尤其适用于中央型肝癌。所以精准微创消融有望代替手术切除成为S9段肝癌的有效治疗方法。下面笔者介绍1例复杂的原发性肝癌的治疗及随访情况（图2）。

图2示一肝硬化失代偿期患者的多部位复发癌的消融治疗

a：肝S8段结节消融治疗；b、c：术后20个月，肝S9c段肿瘤复发（b，黑箭）、肝S8段肿瘤复发（c，黑箭）；d：肝S9c段复发癌术中消融；e：肝S9c段肿瘤消融术后，邻近大血管走行完整（e，黑箭），提示局部血管无损伤；f：肝S4段复发癌的消融治疗

患者63岁，男，乙肝肝硬化失代偿期1年，3个月前病情加重，总胆红素高达470 μmol/L，并出现嗜睡、语言错乱、睡眠倒置等肝昏迷前期表现。给予人工肝治疗3次及常规抗病毒、护肝治疗，病情好转，总胆红素下降到160 μmol/L，超声检查发现肝脏占位并于2017年10月6日转入南方医科大学附属东莞医院（后文简称我院）。功能分级属于Child C级，评分11分。入院后继续给予对症处理，2周后复查肝功能好转，AST 68.6 U/L，ALB 37.1 g/L，TBIL 59.1 μmol/L，血氨78.7 μmol/L。入院后14 d行上腹部CT平扫加增强检查提示：肝S8段24 mm×22 mm肝癌。患者因为经济问题拒绝考虑肝移植，遂于入院后24 d在全身麻醉及CT引导下行S8段肝癌微创微波消融术（图2a），手术及术后恢复顺利。术后20个月复查时发现AFP升高至860.20 ng/mL，上腹部MRI平扫加增强检查显示：① 原肝S8段肿瘤消融术后未见异常强化灶；② S8段近膈顶区15 mm×14 mm小肝癌（图2c）；③ S9c段10 mm×9 mm肝癌（图2b）。随后再次在全身麻醉及CT引导下行S9c及S8段两个部位肿瘤消融术，术后2周患者康复出院。第2次消融术后43.5个月随访发现S4段复发，并于半个月后在全身麻醉及CT引导下予以经皮经肝穿刺微波消融处理（图2f）。首次消融术后随访至2023年3月，S8、S9、S4段区域病灶完全消融，患者总生存期64个月，目前生活质量很好，继续随访中。

本例患者初诊时处于乙肝肝硬化失代偿、肝昏迷前期，检查发现早期小肝癌，肝脏移植是理论上的最佳选择，患者及家属因经济问题无法接受此方案。经过护肝治疗，肝功能从Child C级改善为B级，实施了肝癌的微创微波消融，取得较好效果，再次证明微创消融的安全性和有效性。后来多次复发，并同样行微创消融获得成功，目前总生存期已经达到64个月，而且生活质量很好。

患者第1次复发时病变位于S9c段，治疗的难度、风险、压力更大。精准微创团队的稳定、治疗方案的选择正确及穿刺消融技术成熟，保证了手术的顺利实施。本次手术的难点和关键点在于选择消融针入路，右前入路由于与肝中静脉平行，能最大限度避免肝中静脉及下腔静脉的损伤，术中CT多次扫描，以及消融结束后立即再次CT扫描，能确保消融针进针、退针过程不伤及周围重要结构（图2d、2e）。

2.2   肝脏S9段肝复发癌的精准微创消融

患者71岁，女，因右上腹痛检查发现肝左外叶S3段53 mm×44 mm （图3a）及S9c段22 mm×18 mm（图3b）占位，于2019年12月20日入我院，术前诊断为肝癌。入院后5 d在全身麻醉下行腹腔镜左外叶肝癌根治性切除，术后病理诊断为肝细胞癌。术后19 d在全身麻醉及CT引导下行S9c段肝癌微波消融术（图3c）。术后32个月行MRI复查见S9c段消融区肿瘤复发（图3d），因经济问题患者不愿意接受肝移植、肝血管介入、立体适型放疗及靶免治疗，坚决要求再次消融处理，遂于首次消融后32个月在全身麻醉及CT引导下行S9c段肝复发癌微波消融术。复发癌消融时，扫描发现原消融术区左下部约15 mm×14 mm大的低密度结节，紧邻门静脉右后支，消融针以右后入路平行于门静脉右支进入，并穿透上述低密度区；按消融规划对复发灶及其扩大左侧缘、下缘消融以增大安全边界（图3e）。二次消融术后随访3个月未见肿瘤复发及相邻血管损伤（图3f），总生存期为38个月。目前患者维持靶免治疗中，生活质量很好。

图3示S9段肝癌（复发癌）的微创消融与S3段肝癌的外科切除联合治疗

a、b：肝S3、S9c段强化灶，考虑肝癌；c：肝S3段肿瘤切除术后2周，肝S9c段微创消融术；d：术后32个月S9c段肝癌原位复发；e：S9c段复发癌消融术中，扩大左侧、下缘消融边界；f：再次消融治疗后3个月CT复查，S9c段肿瘤消融完全

本病例初次就诊时肝内存在两个病变，若采用同时性手术切除S3、S9段两个病变，技术层面来讲是可行的，但需要同时性做S3、S5、S6、S9段联合切除，这无疑会增加手术的时间、难度、术后肝功能衰竭等风险。选择腹腔镜下根治性切除S3段肝癌，再同期实施CT引导下S9段肝癌微创微波消融，可使本案例患者更完全、更快速康复。首次微波消融术后随访32个月肝S9c段肿瘤原位复发，再次完全消融肿瘤并扩大安全边界，证实原位复发的肝癌可以通过微创消融等局部治疗方式作补救。微创消融治疗肝癌并不需要作为独立的一种治疗方案，多肝叶、肝段累及的肝癌可尝试采用微创消融与外科切除联合，可在较大程度上降低手术风险及创伤。

2.3、肝脏S9段转移癌的精准微创消融

患者86岁，男，2018年7月20日因“院外诊断乙状结肠癌伴孤立性肝转移”入我院，外院PET/CT检查结果见图4a。入院后 5 d行腹腔镜乙状结肠癌切除术（术后病理诊断为中分化腺癌、肠周淋巴结转移），术后15 d在全身麻醉下行CT引导下经皮穿刺肝S9段转移癌微波消融术，术中见肝S9c及S9d段交界区约4.0 cm×2.9 cm大的混杂低密度灶，选择右后入路使消融针沿肿瘤最长径线平行，并穿透肿瘤最大径线（图4b），消融结束后CT扫描见肿瘤缩小并完全消融（图4c）。消融术后50个月因脑梗死住院治疗，目前处于脑梗死治疗恢复期。消融术后55个月全身复查，CT检查提示无肝脏肿瘤复发（图4d）及全身转移，目前总生存期已经超过56个月，患者已经91岁，继续随访。

图4示肝脏S9段寡转移癌的微创消融治疗

a：PET/CT检查示肝S9d、S9c段交界区高代谢灶，考虑肝转移癌；b：肝S9段转移癌消融术中，消融针穿透病灶最长径线；c：消融结束，转移癌消失，术区未见残留；d：术后55个月复查，肝脏术区无复发

本例患者初诊时乙状结肠癌同时性肝脏S9d段寡转移，属于晚期。患者全身情况尚好，家属不愿意放弃，在MDT诊疗模式下讨论决定治疗方案[12]：相对微创的腹腔镜下乙状结肠癌切除、分期处理肝脏S9段寡转移病变。患者肠癌术后恢复顺利，但年龄高达86岁，不适合化疗，肝脏病变切除难度及风险更大，所以笔者团队尝试了CT引导下的肝脏S9d段转移癌精准微创消融术，手术及术后恢复顺利，近期疗效评价完全消融，在未做其他任何综合治疗的情况下，暂未见局部复发及远处转移。

2.4、肝脏S9段良性肿瘤的精准微创消融

常见肝脏的良性肿瘤有肝细胞腺瘤、胆管腺瘤、肝海绵状血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤、局灶性结节性增生、畸胎瘤等。多数良性肿瘤无需治疗，但部分具备恶变倾向、有明显症状、直径较大或者增长迅速、或者不能除外恶性可能者，应外科干预[13-14]。目前肝脏S9段良性肿瘤以局部病灶切除或者荷瘤肝叶肝段切除为主，手术效果确切，但存在创伤大、并发症多等不足[15]，微创消融治疗肝脏S9段良性肿瘤能否克服上述缺点目前尚没有共识。笔者以1例肝脏S9段局灶性增生微创消融术为例介绍相关治疗体会。

患者男，40岁，体检发现肝脏S9段肿瘤，并逐渐增大1个月余，实验室检查、MR增强扫描（2021年9月28日，见图5a）及三维可视化评估（图5b）均考虑为良性病变，局灶性结节增生可能，但病灶明显挤压相邻血管及胆管，且患者要求明确病理诊断，惧怕手术的创伤和风险。经过沟通及MDT讨论，行肝脏S9段肿瘤活检及微创消融术（图5c和5d）。术后病理学检查证实为肝局灶性增生（图5e），术后1个月CT复查提示病灶完全缓解，相邻血管未见损伤（图5f）。术后随访17个月，病变无复发，肝功能正常，生活质量好，继续随访。

图5示肝脏S9段局灶性增生的微波消融治疗（左侧斜卧位）

a：MR增强扫描图像示肝脏S9段团块状异常强化信号，大小约56 mm×40 mm×49 mm；b：三维可视化图像提示肿瘤边界较完整，上下径较长，被相邻门静脉、肝静脉包围，紧邻下腔静脉；c：术前规划肿瘤消融分上、下两部分（绿色球体）；d：消融针贯穿肿瘤中部，针尖位于肿瘤末端；e：病灶的活检病理切片见纤维组织增生伴少许炎细胞浸润，符合肝良性病变（局灶结节性增生，HE　×100）；f：消融术后1个月CT复查见消融术区呈团块状低密度灶，边缘无强化，提示病灶完全消融

肝脏S9段良性肿瘤与恶性肿瘤的处理方式有较大区别，部分良性肿瘤通过毁损病灶血运、缩小体积，即可达到较好的治疗效果，无需考虑肿瘤的安全边界，即尽可能保护肿瘤周围的正常组织，如减少周围血管、胆管损伤。因而局部微创消融或许是肝脏大部分良性肿瘤的首选手段，而且对首次治疗不满意的良性肿瘤，局部消融可重复实施。本病例肿瘤相对较大，通过术前的三维可视化规划将肿瘤消融区域划分为上下两部分（图5c），并在术中定位重建确认位置（图5d），达到保护周围血管及胆管的目的。

3、小结

虽然肝脏S9段的命名仍然存在着某些问题与争议，但相对传统层面[16]的Couinaud 8段法，S9的分段更能体现外科层面及学术层面的需求。近年来随着Lannec膜、门静脉流域分段等相关肝脏解剖研究的深入，包括肝脏S9段的肝中央型肿瘤不再是肝脏手术的“禁区”，肝脏S9段肿瘤的外科切除技术发展迅速，黄洁等[17]、徐庆祥等[18]报道了多径路联合使用、腹腔镜下尾状叶切除等技术，这些技术得到大力发展，治疗效果确切，但面临创伤较大、牺牲部分正常肝段组织等问题，风险相对较高。而且对于此部位的恶性肿瘤，较难实现根治性外科切除。局部消融作为肝脏S9段肿瘤治疗的新方法，具有精准微创、安全有效、并发症发生率低、局部复发率低等优点；根据笔者团队2020年发表的1项研究[7]，41例肝脏S9段原发性肝癌患者，局部病灶消融完全缓解率达97.6%，术后局部复发率仅9.8%，5年累积生存率为45.2%，其治疗效果与外科切除相似。笔者认为，微波消融是一种操作简单、安全高效、适应证更宽泛的微创治疗新方法，值得进一步研究和推广。

重要声明和参考文献略。  

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