文献查阅丨通道下极外侧腰椎间盘突出切除

当腰椎病变位于椎间孔或椎间孔外侧，需要经过椎弓根外侧间隙进入手术区域。例如极外侧腰椎间盘突出、椎间孔狭窄，同时部分神经鞘瘤往往发生于椎间孔区。

极外侧椎间盘突出far lateral  lumbar disc herniations

传统开放手术包括正中或旁正中入路。   

1. 1.正中入路不可避免的广泛的骨膜下剥离，向外侧牵拉椎旁肌以到达峡部和小关节之外，以获得足够的可见性。  

2. 2.旁正中入路通过斜入路直接到达椎间孔，但需要较多的肌肉剥离，同时受到传统牵开器的限制。   

   3.经椎间孔入路脊柱内镜下手术通过内镜直视下起初病变，但存在神经根损伤、学习曲线陡峭、以及需要仔细选择适应症等问题。  

该文章介绍结合通道和手术显微镜的微创入路进入Kambin三角，逐级扩张肌肉，置入通道，通过透视和骨性标志确定到达手术区域。可减少组织创伤和出血，减少手术部位感染，术后恢复更快，减少住院时间，降低手术成本。

PART. 1 手术技术 

1. 1.全麻下取俯卧位，透视下标记中线定位手术节段

2. 2.病变侧旁开2cm，行约2cm手术切口，切开皮肤及胸腰椎筋膜

3. 3.通过筋膜层置入初始扩张器，透视引导下停靠在峡部外侧

4. 4.逐级扩张，直至置入直径18mm通道，不断旋转着置入，尽可能多地牵开肌肉组织

5. 5.透视确认最终位置，用铰接式锁臂将通道固定在手术台上 
   

6. 6.电刀去除未被通道牵开的软组织，暴露相应的的骨性标志（峡部外侧确定内侧位置，下关节突确定尾侧位置）

7. 

8. 7.用磨钻和咬骨钳切除峡部外侧边缘向内侧暴露，部分磨除上关节突的上外侧向尾侧暴露

8.黄韧带于峡部下方，并横向延伸，切开并去除黄韧带

9.扩大黄韧带开口，直至显露Kambin三角三角及所有相关区域 

10.工作通道建立，处理椎间盘病变，骨性结构，韧带，软组织，肿瘤等（椎间盘突出常随出口神经根而行，需探查神经下方和前部）

11.冲洗伤口，缓慢撤回通道，充分止血，缝合切口

PART. 2 术中注意事项  

1.关节突关节肥大可能成为通道放置的障碍，尤其是腰椎前凸较大；

2.大多情况仅需要磨除部分下关节突或上关节突；

3.上关节突和横突不需要暴露或切除，因为它们位于目标区域的头侧；

4.注意识别出口神经密切相关的节段性动脉。如有必要，可采用双极电凝灼烧；

5.暴露和摘除椎间盘时，避免过度刺激背根神经节，最小限度将神经根轻轻向上外侧牵拉。

参考文献

Elowitz M S E .A Minimally Invasive Approach to the Lumbar Neural Foramen and Extraforaminal Compartment: Modified Surgical Technique[J].Journal of Spine, 2015, 04(1).DOI:10.4172/2165-7939.1000203.  

来源：脊柱鉴查

作者：西北大学附属医院 王策 江伟

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