【醉智汇第五十七期·精粹】王苗苗医师《病例讨论：行POEM手术拔管后呼吸困难一例》

01、病例讨论

病例资料

[基本情况]患者，女，30岁

[现病史]5年前吞咽困难，需饮水送服。1年前病情加重，进半流及流食，仍有梗阻感，行胃镜检查，食管压力和阻抗检查。确诊贲门失弛缓I型，食管传输功能障碍

[既往史]体健，否认心肺等慢性疾病史，否认食物药物过敏史

[体格检查]身高: 162cm，体重: 55Kg，BMI: 20.95 Kg/m2，心肺腹查体无明显异常

[入院诊断]贲门失弛缓症

[拟行手术]经口内镜肌切开术

 (Per-oral Endoscopic Myotomy，POEM)

化验检查

[心电图] 窦性心律，正常心电图

血常规、生化、凝血功能: (-)

[胸片]未见异常

麻醉评估及方案实施

麻醉评估：

根据患者术前患者病史及化验检查

ASA分级:I级

Mallampati分级: I 级

无明确药物、食物过敏史

麻醉方案：

结合手术方式及手术部位

麻醉方式:气管内插管全麻

诱导:镇静镇痛一慢诱导方式

术中:全凭静脉

麻醉管理

麻醉手术过程

术后

术后当天

术后第一天

术后情况

病情回顾

贲门失弛缓

贲门失弛缓是原因不明的以食管体部蠕动减弱及食管下括约肌松驰障碍为特征的动力障碍性疾病食管钡餐检查可见食管下端“鸟嘴征”

症状:吞咽困难、餐后食物反流、夜间咳嗽、胸骨后不适或疼痛、体重减轻。

POEM手术

2008年在日本首次用于贲门失弛缓的治疗，我国于2010年开展，创伤小、恢复快、运用内镜下隧道技术，行黏膜下剥离-建立隧道-切断食管下括约肌肌纤维。

POEM手术常见并发症

黏膜层损伤或穿孔:金属夹夹闭，必要时放置胃肠管减压

气体相关并发症:发生率报道不一，最高达100%，有皮下气肿(面部、颈部、胸壁、阴囊等) 及纵隔积气、气胸、气腹等

出血:发生率较低

感染：包括黏膜下“隧道”感染、纵膈感染、肺部感染等

POEM术中麻醉管理

POEM术中可能的生理改变:吸入的二氧化碳、机械性气管压迫及交感神经刺激会引起动脉压与心率增加，机体二氧化碳水平失衡引起气道峰压增加。

密切监测Paw、PETCO2、SpO2

勤听呼吸音并双侧对比并与术前对比

密切观察内镜手术步骤，时刻警惕皮下气肿、气胸、气腹的可能性。如按压颈、胸、面部是否有捻发感，观察腹部形态，有无明显降起。

02、讨论环节

曹江北教授：随着微创手术和舒适化医疗的开展，麻醉的方式和管理都带来了挑战。一方面，各大医院业务开展越来越广泛，室内手术和室外手术比例呈现1:1的趋势。另一方面，麻醉医生面临的困难与问题增加。本次病例讨论中相关经验的积累将助力于数字化医疗的发展。‍‍‍‍‍‍

赵邦术医师：在进行POEM手术时需要注意反流误吸和气体相关并发症的应对。其中，插管时保留自主呼吸可以减少反流误吸的发生，术中及时进行气道压监测、血氧饱和度监测和呼吸功能的监测，以备及时进行气体相关并发症的处理。气体并发症除了常见的皮下气肿、气腹、纵膈气肿和气胸等，对于患有延迟性气胸的患者，在术后需要加强监测，尤其是呼吸功能的监测。面对纵膈气肿时，少量的纵膈气肿不会影响呼吸，无需处理，主要以观察为主。大量的纵膈气肿会影响患者的呼吸和循环，主要表现为气道压增高、血氧饱和度下降、血压发生变化。

曹江北教授：从管理流程来讲，此类手术在一般情况下慢诱导插管不给肌松术中全屏静脉维持，术后进入恢复室以保证患者生命安全。在麻醉方式的选择上，各大医院团队可以结合科室特色自行探索。值得注意的是，清醒状态下表面麻醉气管插管的患者必须进行麻醉的深度监测。‍‍‍‍‍‍

徐俊教授：POEM手术需要麻醉医生和外科医生进行密切配合，比如胸外科医生进行较多的纵膈手术或食管癌手术时，习惯性的想要建立人工气胸，在这种情况下，需要外科医生和麻醉医生共同协调从而达到和谐平稳的状态。‍

李尚坤教授：根据本次病例分享，有以下问题想跟大家探讨。一是术中是否进行了有创动脉监测；二是术前禁食三天后是否为患者进行冲洗，如何做好术前准备；三是关于气胸的问题，第一次发生气胸会及时排除患者呼吸道梗阻或壁层的胸膜损伤，第二次气胸也会有一定的心理预期，但在术中又有了一次气胸，所以想要探讨一下这种情况是个例还是普遍现象，是否要当做常规的观察？

王苗苗医师：对于第一个问题，我院团队并无进行常规的有创动脉监测，主要观察气道压、血压和呼末二氧化碳的变化。面对如何做好术前准备这一问题，常规情况下，在诱导之前进行胃镜检查清洗食管，然后观察是否留有胃内容物。第三个问题中，因为患者有延迟性气胸的存在，在平常手术中比较少见，一旦发生后以密切观察为主及时进行应对。

曹江北教授：李教授提出的有创动脉监测是必要的，并且需要观察血气的基础知值进行有效的纠正。因为患者在术前禁用饮食，所以在术前进行评估，各项指标正常才能进行手术。如果胃内潴留严重，需要在一天清空胃内容物，吸出后可选择清醒气管插管。对于本次病例而言，需要进行颈部和胸部的皮肤探查，监测是否有腹部膨隆现象，如果有，则表示有气胸形成。

赵邦术医师：在进行本次手术中，是基于何种考量没有使用肌松呢？如果患者的气胸严重影响到了呼吸循环，应该怎么样进行紧急处理？

徐俊教授：对于普通的外伤患者，“气”主要来源于气管或者消化道，其他一些患者可能涉及食管，在不太严重的情况下会被身体自行吸收掉。如果是比较严重的情况，如压迫气管影响静脉回流，需要暂停手术进行气体吸引。

03、会议总结

非常感谢各位教授在本次病例讨论中的经验分享，其方法和方案值得团队借鉴，极具教育意义。对于此类病例，需要团队及时做好监测，如检验科、监护仪和医生手触患者皮肤进行监测，防止皮下囊肿。当然，每个医院的治疗方案各有特点，麻醉医生对于各种并发症了解的越多，在治疗过程中会更加得心应手。不论是麻醉对于患者的保障，还是麻醉医生与外科医生之间的配合，主要的目标是保证患者的生命安全。再次感谢各位教授带来的独到见解，为各位麻醉同道提供了交流的机会。

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