胃肠道动力药物在急性胃肠损伤（AGI）中的应用

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近期会诊一个患者患有“慢性肾脏病5期 慢性肾功能失代偿期、充血性心力衰竭；急性肝衰竭”；风湿性心脏病 二尖瓣置换术（机械版）三尖瓣环成形术后 心房纤颤...”太多危重疾病，在ICU抢救期间，因出现胃食管反流，就上了多潘立酮、莫沙必利片。

药师干预后反驳称，两个药机制不同，可以联用。

如何评价此类药物在临床中的使用，回看一遍2021年《重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识》中关于改善胃动力的介绍，或许能找到一些答案。

重症病人常出现不同程度的胃肠功能障碍，包括消化吸收障碍、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等。

临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍。危重病人胃肠运动功能障碍率高达60%，其临床表现包括胃食管反流(有或无吸入性肺炎)、肠鸣音消失或改变、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃排空延迟肠内喂养不耐受肠梗阻等，其中胃排空延迟与肠内喂养不耐受是最具代表性的临床表现。

目前急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury，AGI）定义为由于重症病人急性疾病本身导致的胃肠功能障碍，根据严重性进行分级。

胃肠功能障碍原因及缓解措施

胃肠功能障碍发病机制复杂，诱因较多，早期有效预防及治疗是最关键的措施。

具体措施包括恢复肠道血流、改善胃肠道微循环、维护胃肠道生态平衡、肠内营养支持、肠道清洗、改善胃肠道动力、中医中药治疗等。

关于改善胃动力的方法，专家建议采用甲氧氯普胺、红霉素静脉注射用于改善胃肠动力。对于结肠动力不足导致喂养不耐受的病人可考虑予以新斯的明。通常使用胃动力药<3 d,同时应注意相关药物的不良反应。[推荐强度:(8.41+1.00)分]

甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮

甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮是目前最常见的促胃肠动力药。

甲氧氯普胺，可通过阻断上消化道多巴胺能 D2受体，增加胃窦收缩，促进胃肠蠕动，从而促进胃排空，改善胃食管反流。Yavagal等纳入305例胃管放置>24 h的重症病人，随机分为甲氧氯普胺组(10 mg，131 例)和空白对照组(174 例)，结果显示：虽然甲氧氯普胺可延迟院内获得性肺炎的发展，但不会减少其发生率，也不改善病死率。Marino等随机纳入22例重型颅脑损伤病人，结果显示：甲氧氯普胺对重型颅脑损伤病人的胃排空无影响。已有研究结果证实：在重症病人中静脉注射甲氧氯普胺可促进肠蠕动，改善喂养不耐受,但胃管给药无效。因此，建议甲氧氯普胺10 mg，3次/d，静脉注射，用于重症病人喂养不耐受。

红霉素，是一种大环内酯类抗菌药物，影响肠神经元及平滑肌细胞发挥动力作用，局部作用于十二指肠的肠嗜铬细胞促进胃动素的释放，胃动素可导致十二指肠和胃窦收缩。Nguyen等随机纳人90 例喂养不耐受的机械通气重症病人，结果显示与甲氧氯普胺比较，红霉素可更有效地改善病人喂养不耐受。因此，建议红霉素 100 mg，3次/d，静脉注射，可恢复胃肠动力，并在大多数情况下改善胃排空。

多潘立酮，是另一种多巴胺 D2受体拮抗剂，但有Q-T间期延长风险。Johannes等的一项巢式病例对照研究纳入1608例病人，结果显示：多潘立酮增加严重室性心律失常及心源性猝死的风险。

新斯的明、伊托必利

新斯的明，是一种可逆的乙酰胆碱酯酶抑制剂，增加突触间隙乙酰胆碱的浓度，作用于副交感神经，促进胃肠收缩。目前新斯的明改善重症病人喂养不耐受的研究证据不足，均基于小样本低质量研究。但其在结肠促动力作用的研究一致，在结肠急性肠梗阻病人中予以新斯的明2.0~25 mg静脉注射可有效改善结肠假性梗阻，有效率达80%~90%。因此，建议对于结肠动力不足导致喂养不耐受的病人可考虑予以新斯的明。

盐酸伊托必利，可通过双重作用模式增强胃肠动力，通过阻断突触后区域胆碱能神经多巴胺 D受体；阻止乙酰胆碱酰酶对乙酰胆碱的水解，从而促进胃肠动力。有RCT纳人76例肠内喂养不耐受的重症病人，结果显示：与甲氧氯普胺比较，治疗1周后盐酸伊托必利能显著降低病人胃残余量，明显增加喂养量，以及热卡、蛋白摄入量。

加拿大重症实践指南推荐将甲氧氯普胺作为ICU第一线胃动力药，ASPEN建议高误吸病人予以甲氧氯普胺或红霉素。ESPEN 推荐将静脉注射红霉素作为喂养不耐受重症病人的一线胃动力药物。

MacLaren 等纳20例胃残余量150mL的重症病人，其研究结果显示：红霉素及甲氧氯普胺均可降低胃残余量，增加喂养次数，但红霉素比甲氧氯普胺可更为有效地促进胃动力。

而Lewis 等一项Meta分析纳入13项RCT评估重症病人胃肠动力药的有效性及安全性，结果显示：胃肠动力药可显著降低喂养不耐受(RR=0.73,95%CI为0.55~0.97,P0.03)，降低胃残余量发生风险(RR=0.69,95%CI为0.52~0.91.P=0.009)增加幽门后喂养成功率(RR=1.60.95%CI为1.17~2.21P=0.004)。但亚组分析未发现红霉素和甲氧氯普胺之间存在差异。因此目前尚无明确证据支持何种促胃动力药更有益处。

Davis和Ferrone提出联合治疗方案，其纳75例喂养不耐受的机械通气病人,结果显示:联合予以红霉素及甲氧氯普胺比单用红霉素可更有效地改善喂养不耐受。

Baradari等的一项随机双盲研究纳入90例胃残余量持续3 h>120mL的机械通气病人，结果显示：联合予以甲氧氯普胺及新斯的明可显著降低胃残余量，有效率达 96.7%，而单用甲氧氯普胺有效率为50%，新斯的明有效率为43.3%且联合用药未见明显增加不良。因此，对于喂养不耐受的重症病人，联合用药可能更有益处。

副作用

耐药性是所有促胃动力药最常见的不良反应Nguyen 等的研究结果显示：甲氯普胺在喂养治疗24 h后有效率为62%，第3天为27%，第7天仅为31%。红霉素也存在同样效果，24h有效率为87%，第3天为47%，第7天仅为31%。因此，建议予以胃动力药物<3 d。

其次是心脏不良反应断离子通道，Q-T间期延长是红霉素等大环内酯类抗菌药物常见的不良反应。在有心肌病、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、心房颤动和(或)心动过缓、低钾血症和低镁血症等合并症病人中，Q-T间期延长的发生率更高。此外，有中枢 D2受体拮抗作用的促胃动力药均可诱导可逆的锥体外系运动反应包括嗜睡、激动、易怒、疲劳、肌张力障碍和迟发性运动障碍，常发生在数个月的慢性治疗，非常罕见的并发症还包括女性病人月经不规律及抗精神病药物恶性综合征。

到现在，医生还是坚持两个胃动力药合用，oh~放过别人，也放过自己~

病人依然很危重，天天发烧。

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