患者介入造影后出现视物模糊，是何原因？

案例回顾：

患者，李**，女，因“间断性右下肢肢体无力3个月，一过性下肢感觉丧失20天”于2023-06-27以“左侧颈内动脉狭窄”收入神经外科。患者既往有间断胸闷症状2年，外院Holter提示：室上性期前收缩，患者服用速效救心丸胸闷症状可缓解。

患者于06-27局麻下行脑血管造影术，术后患者诉胸闷、头晕症状，并出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后患者出现视力下降；查体：患者神志清楚，T:36.4℃,P:68次/分，R:12次/分，BP:158/84mmHg,双侧瞳孔等大，瞳孔对光反射存在，四肢肌力及肌张力正常。予患者心电监护、低流量吸氧、补液、昂丹司琼止吐，同时急查患者心电图、心肌梗死三项+BNP、头颅核磁。头颅核磁未见新发脑梗死，心电图及心肌梗死三项正常。脑利钠肽前体259.82pg/ml;同时给予托拉塞米注射液2.5mg静推，尼莫地平注射液2ml/h持续泵入，甲强龙激素等药物治疗；继续抗血小板、他汀降脂及稳定斑块治疗；

发生皮质盲后1h影像学检查  

06-28患者视力下降症状较昨日明显好转；眼科检查：视力右0.3，左0.6，眼压右18mmHg，左15mmHg，前节，眼底视盘色正界清，网膜红润，动脉细；药剂科会诊意见考虑碘普罗胺不良反应，建议监测血糖和肾功能。检验结果葡萄糖8.28mmol/L;钾3.42mmol/L,肌酐(酶法)46umol/L;结合药剂科会诊意见，考虑为造影剂相关皮质盲。

06-29目前患者视力恢复接近正常，可停用尼莫地平及激素，继续补液。

皮质盲后72h影像学检查

何为皮质盲？

皮质盲（cortical blindness）是大脑枕叶皮质受到毒素影响或血管痉挛缺血而引起的一种中枢性视功能障碍，以血管痉挛性损害最为常见。皮质盲是血管介入治疗和造影术后的少见并发症，常见于脑血管造影术后，发生率为0.3%～1.0%。通常出现于造影后6h内，能够持续数小时或数天，而其失明后可于数小时至数天内恢复视力。

造影后皮质盲发生原因

造影介入后皮质盲发生的危险因素主要包括血压控制不良的急慢性高血压病，存在或潜在的肾功能不全、脱水状态以及其他可致血-脑屏障破坏的因素。

造影相关皮质盲的发生与所用对比剂类型相关,高渗性碘离子剂（如泛影葡胺等）所致的发生率可达4% 。体质量、对比剂剂量为术后皮质盲发生的独立危险因素,而离子型对比剂、对比剂渗透压、对比剂脂溶性、对比剂黏度与相关皮质盲的发生有直接关系。

造影后皮质盲临床表现

其特征性临床表现为双侧视力消失，强光刺激及外界恐吓均不能引起眼睑闭合，瞳孔对光反射、调节反射正常，眼底正常。其他的伴随症状包括头痛、精神症状异常、失忆，有些患者甚至可出现失明。

图3纹状皮质与视野表达的对应关系団。黑色圆点相当于生理盲点位置。

Lower vertical meridian:下垂直子午线.，upper vertical meridian:上垂直子午线,Fovea:黄斑  

造影后皮质盲预防

①提高脑血管造影技术，做到动作轻柔，尽量避免过分刺激血管，缩短造影时间;

②整个造影过程使用全身肝素化，避免血栓形成;

③详细询问患者病史，过敏史，常规进行碘过敏试验;

④严格掌握脑血管造影术的禁忌证和适应证,规范操作;

⑤控制造影剂的使用剂量及浓度,避免应用高渗性离子型的造影剂,常规使用非离子型造影剂，控制造影剂量在80ml以下；如依据患者病情必须应用时,可加适当生理盐水稀释后使用;

⑥同时术前、术后给予患者足量的液体输入,指导患者术后多饮水，术后4h内饮水量2000ml，促进对比剂代谢；

⑦避免将高压注射器的压力设置过高,速度避免过快；术中建立静脉通道，持续泵入尼莫地平注射液，预防脑血管痉挛；

⑧造影的整个过程中,注意与患者家属沟通患者病情及发展状况,术中持续观察患者的变化,如有不适,要立即停止操作,维持患者的生命体征;

在造影术后出现双眼失明等情况时,勿慌张,要保持理智,依据患者症状、体征、辅助检查等全面分析患者病情，对症支持处理。及时复查头颅CT及MRI等相关检查。请眼科会诊，行眼底彩色多普勒检查，明确病因后，给予对应处理。

造影后皮质盲治疗原则

一般的治疗包括静脉短期注射糖皮质激素，认为糖皮质激素可以有效地稳定血脑屏障。其他治疗方法还包括扩张血管、减轻脑水肿、营养神经及控制基础病变。常用药物有尼莫地平、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%甘露醇、复方丹参、地塞米松、胞二磷胆碱等。

造影后皮质盲的护理

一、 头痛、呕吐的护理

发生脑水肿时，脑组织的液体增加导致脑容积的增大，是引起颅内压增高最常见的因素。头痛、呕吐、视盘水肿是颅内高压的主要临床表现。

1．密切观察意识及病情变化，每 2h测血压及观察瞳孔的变化，以判断颅内高压的进展。如低血压必须予以纠正，以提高脑灌注压，维持有效局部脑血流量。然而，高血压也应予以纠正，因为脑灌注压有其双重性，高灌注压虽能改善脑缺血，但同时也可加重脑水肿，因此要求将收缩压控制在≥80mmHg。

2．持续低流量吸氧及配合高压氧治疗。由于皮质盲是脑动脉的痉挛导致大脑皮质区缺血缺氧所致，因此在高压氧治疗前应给予持续低流量吸氧，以减轻脑水肿及阻止皮质盲的进一步加重。高压氧可通过提高血氧分压改善缺氧 、促进脑血管的修复和促进侧支循环的形成及重建，已成为治疗缺氧的最佳治疗方法。

3．配合抗脑水肿、扩脑血管及改善微循环、营养脑神经的治疗。使用药物的注意事项：(1)使用甘露醇时的速度要快，甘露醇250ml需在30min内滴完。(2)使用甲泼尼龙时要同时使用奥美拉唑以预防消化道出血。(3)微泵注射尼莫地平时要经常巡视观察微泵的性能是否正常，并使用避光注射器及延长管。

二、观察视力的变化

术后2d内检查视力2次/天，了解并记录视力的恢复情况。

三、基础护理

由于患者视力下降，生活自理能力受到影响，因此应做好患者生活护理，给予情感上的支持、照顾。协助患者更衣、饮食、大小便、沐浴。创造良好的环境，保证患者有足够的休息和睡眠。

四、心理护理

患者在术毕无法接受暂时失明的事实，要做好解释，使其了解脑血管造影术后视力下降多为一过性而且可以治愈 ，而情绪激动 、哭闹只会增加耗氧而影响复明，以稳定患者情绪。

（秦捷）

参考文献：

[1] 江 泓,杨文洁,胡锦清,等. 脑血管介入术后皮质盲的临床分析[J]. 介入放射学杂志,2019,22(1):8-11. [2] 梁超,杨群福,王风聚，等. 全脑血管造影术后皮质盲的临床分析[J].天津医药，2018,46（12）：1327-1329. [3] 赵浩，潘文龙，罗永春.脑血管造影导致皮质盲的临床诊治研究进展[J].医学研究杂志2020，47（10）：170-176. [4] 蓝海,邓秋容,朱丽铃,等. 全脑血管造影术后皮质盲患者的护理[J]. 中国实用护理杂志2017,23(11):47-48. ［5］王一帆,简崇东.脑血管造影术后并发皮质盲1例报告[J].右江医学,2020，48(2):152-154.

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