【麻海新知】慢性病之间的相互作用影响手术患者预后

随着人口老龄化，外科手术患者合并慢性病的比率越来越高，且往往多种疾病并存。多种慢性病已被纳入围术期风险评估量表，比如改良心脏风险评估指数（Revised cardiac risk index，RCRI）中就包含了缺血性心脏病、心衰、脑卒中、糖尿病以及肾功能不全等指标。尽管合并多种慢性病患者围术期风险增加，但简单的罗列慢性疾病的数目并不能准确预测围术期患者风险，不同慢性病组合的患者其围术期风险是否相似并不清楚。最近Fowler等在BJA杂志上发表的文章描述了手术患者合并慢性病的不同组合形式，探讨了不同慢性病组合对手术患者预后的影响，从而揭示了慢性病间的可能相互作用，为围术期慢性病的优化治疗提供了新的思路。结果发表在2023年8月的BJA杂志。

方法

检索医院病例统计系统(H-S)，以2010年1月1日~2015年12月31日在英格兰接受手术的成年患者（≥18岁）为研究对象。多种慢性病定义为合并12种慢性病中的两种或两种以上疾病，包括心力衰竭、肾脏疾病、呼吸系统疾病、卒中、癌症、糖尿病、痴呆、截瘫、肝脏疾病、心肌梗死、外周血管疾病以及风湿病。主要研究结果为术后90d死亡率，次要研究结果为住院天数和术后90d内急诊入院率。

结果

13062715例患者经历的20193659次手术符合入选条件。2577049次(12.8%)手术时患者合并多种慢性病。非择期手术组中20.7%次手术合并多种慢性病，而在择期手术组中这一比例为11.2%（表1）。

所有手术后90d死亡率为1.8%，术后90d急诊入院率为9%。合并多种慢性病的手术组术后90d死亡率、术后90d急诊入院率以及住院时间均高于无合并多种慢性病的手术组。择期手术组中，合并与未合并多种慢性病的术后90d死亡率分别为3.0%和0.4%（OR4.90,95%CI4.85-4.97）。非择期手术组中，合并与未合并多种慢性病的术后90d死亡率分别为20.5%和4.1%（OR3.03,95%CI3.00-3.05）（表2）。择期手术组中，合并多种慢性病（57663例）占该组总死亡（114783例）的50.2%，非择期手术组中，合并多种慢性病（138302例）占该组总死亡（244711）的56.5%。

在择期和非择期手术组中最常见的慢性病二联组合是呼吸系统疾病和糖尿病。在择期手术组中，该组合的发生率为2.2%，在非择期手术组中，其为3.0%。所有慢性病的组合在非择期手术组中高于择期手术组，并且对于相同慢性病组合，接受非择期手术组的患者年龄较大(表3)。10种最常见的慢性病二联组合均与较高的死亡率相关，在根据年龄和性别矫正之后，这种相关性仍然存在。非择期手术组中最常见的慢性病三联组合是心力衰竭、糖尿病和慢性肾病(1.1%)。在择期手术组中，最常见的三联组合是气道疾病、糖尿病和慢性肾脏疾病(0.4%)。最常见的慢性病四联组合是心衰、气道疾病、糖尿病和慢性肾病。

择期手术组术后90d死亡率最高的慢性病二联组合是心力衰竭和肝病（8.9%），非择期手术组是心力衰竭和癌症（38.0%）（补充表S7）。择期手术组，年龄校正的慢性病二联组合术后90d死亡风险为1.2%~8.7%，非择期手术组为6.5%~34.7%（表4）。

择期手术组92种慢性病二联~四联组合术后90d死亡率超过5%（附录a）。心力衰竭、癌症、慢性肾脏疾病、外周血管疾病和痴呆是这些高危组合中的主要组成部分。相反，截瘫和风湿病很少是这些高危组合的组成部分。非择期的手术组中，所有组合的术后90d死亡率均超过5%。

结论‍‍

大约八分之一接受外科手术患者合并多种慢性病。术后90d内死亡病例中超过一半为术前合并多种慢性病的患者。合并多种慢性病患者中超过20%术后急诊再次入院。非择期手术患者合并多种慢性病的发生率更高，预后更差。合并慢性病的组合不同，术后90d死亡率不同，高风险慢性病组合常包括心力衰竭、癌症、慢性肾脏疾病、外周血管疾病和痴呆。围术期针对高危慢性病组合的优化处理可能有利于降低此类患者的风险。

麻海新知述评

围术期的风险不仅来自手术操作本身，很大一部分来自患者自身合并的疾病。许多围术期风险评估量表中都包含了对合并疾病的评分。尽管已经有几项研究提示合并多种慢性病患者预后更差，但是不同慢性病组合方式、慢性病之间的相互作用是否会影响手术患者预后还未详细阐述。Fowler等通过调取英国国家病历系统6年间手术患者资料，不仅详细描述了手术患者合并慢性病的多种组合方式，同时揭示了不同慢性病组合方式对患者预后的影响，为围术期患者风险评估及合并疾病的优化治疗提供了新的思路。

手术患者慢性病组合方式繁多，不同组合方式患者的预后不同。以慢性病二联组合为例，择期手术组其术后90d死亡率1.2%~8.7%，非择期手术组为6.5%~34.7%（表4），这提示不同疾病组合时术后90d死亡率差别可达5倍以上，因此简单的以合并疾病数目来预测风险掩盖了不同疾病之间的相互作用。该研究结果还显示非择期手术组多种慢性病发生率为20.7%，而择期手术组的发生率为11.2%，表明非择期手术的患者合并多种慢性病的机率更高，反之也提示合并多种慢性病的患者接受非择期手术的机率更大。非择期手术患者很难有充足时间对合并慢性病优化治疗，因此临床医生想改善此类患者预后将更加困难。但是对于择期手术患者，优化处理合并慢性病能够改善患者预后，特别对于高危组合中的常见的慢性病，如心力衰竭，慢性肾脏疾病，肝脏疾病，外周血管疾病等。

该研究也存在一定不足之处。首先，该研究定义的12种慢性病是否能够反映手术患者合并的所有疾病还有待商榷。比如术前患者可能合并心律失常，电解质紊乱，凝血功能障碍等疾病，有研究显示这些疾病也可影响患者预后。其次，虽然合并同一种慢性病，但是其严重程度可能不同，如心力衰竭的患者可能处于代偿期或失代偿期，这对患者预后的影响差异较大，该文章并未作出说明。最后，不同国家、不同种族、不同医疗水平的患者合并的多种慢性疾病谱可能存在差异，该研究的结果是否适用于一般人群还不确定，需要更多研究加以证实。

编译、述评：夏雄飞 刘毅

原始文献：

Fowler AJ, Wahedally MAH, Abbott TEF, Prowle JR, Cromwell DA, Pearse RM. Long-term disease interactions amongst surgical patients: a population cohort study. Br J Anaesth. 2023 Aug;131(2):407-417. doi: 10.1016/j.bja.2023.04.041.

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