【神麻人智】围手术期脑健康建议：范围性综述

摘要：脑卒中、谵妄和神经认知功能障碍等是围手术期常见并发症很，是导致发病率和死亡率增加的原因。我们的目的是在范围性综述中描述和综合总结非心脏、非神经外科围手术期大脑最新健康指南。我们对2016年至2021年间发表的提供脑健康建议的文章进行了结构化搜索，其中包括以下并发症：围手术期卒中和术后神经认知障碍，后者包括术后谵妄和一系列术后认知功能障碍。我们根据子主题（卒中卒中、术后谵妄、术后认知功能障碍）、类型（披露/伦理/政策、预防、风险分层、筛查/诊断和管理）以及药物与非药物策略对建议进行了分类。我们注意到了来源国、作者的专业、证据等级（如有）以及建议间的一致性/不一致性。提供了八份出版物提供了的129项建议：美国（n = 5），欧洲（n=1）、英国（n=1）。三份出版物（37%）对证据进行了分级，如下：建议、评估、发展和评估分级（GRADE）：A，30%；B、 36%；C、 30%；D、 4%。我们确定了15个主题的42例一致建议（>2篇出版物），包括风险因素识别、风险披露、基线神经认知测试、非药物围手术期神经认知障碍预防、预防围手术期神经认知障碍的术中监测、避免苯二氮卓类药物、卒中后推迟卒中择期手术，以及围术期卒中后的紧急成像和脑灌注的快速恢复。我们在7个主题中发现19个不一致建议，包括围手术期卒中预防的区域麻醉和监测、围手术期神经认知障碍的药物管理和术后卒中筛查。卒中卒中我们综合了临床实践的建议，并强调了需要高质量证据来告知围手术期大脑健康最佳实践的领域。

关键词：外科、手术、认知障碍、卒中、谵妄、脑部疾病。

在资源丰富的国家中，老年人占麻醉和手术患者的37%。尽管麻醉药物对大脑的影响一度被认为只持续其药理作用，但麻醉和手术与短期和长期的神经认知后遗症有关，，这使得手术后的认知恢复成为许多患者、家人和护理人员关注的问题，其可能受到神经并发症的损害，包括围手术期卒中、术后谵妄（POD）和术后认知功能障碍（POCD）。围手术期卒中卒中通常被定义为术后30天内发生的脑梗死。围手术期神经认知障碍是一个术语，用于包括术后谵妄和认知功能障碍。POD被广泛定义为手术后几天内发生的急性和波动的精神状态改变，意识下降和注意力障碍。POCD是一个较老的术语，最近被延迟神经认知恢复和术后神经认知障碍诊断术语所取代，指麻醉和手术后12个月内神经认知测试的短暂或持续较差表现，可能由卒中、谵妄或其他神经功能障碍引起。总之，这些并发症是常见的，并导致了显著的发病率和医疗费用。接受非心脏、非神经手术的患者围手术期卒中的发生率在0.1%至1%之间；围手术期卒中患者的30天死亡率比未围手术期卒中患者增加8倍。在老年人中，POD和POCD的发生率估计分别高达65%和17%至43%。围手术期卒中、POD和POCD的诊断虽然不同，但相互关联。例如，最近的一项研究发现，高达7%的患者经历了围手术期的隐性卒中，这些患者更有可能经历急性POD和长期认知能力下降。

目前的研究已经确定了几种预防和治疗神经认知后遗症的围手术期策略，尽管与其他术后并发症相比，这些策略不太为人所知。最近，美国麻醉师学会围术期脑健康倡议以及各种临床指南都强调了术后神经并发症。这些指南的范围、方法和内容各不相同，而且没有一致的建议进行全面综合总结。我们的目的是通过结构化搜索来确定与非心脏、非神经外科手术后围手术期卒中、POD和POCD相关的当代指南，并确定建议和出版物之间一致性和不一致性的主题和相关领域。其次，我们试图评估每项建议所使用的证据水平（如果有）方法：该范围审查的协议已于2021年5月18日在开放科学框架上注册。2021年12月24日，我们对PubMed和23个相关医学会网站进行了结构化搜索，手动搜索的协会网站列表，查找 2016 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 24 日期间发布的与围手术期卒中、POD 和 POCD 相关的指南。我们将搜索重点放在过去 5 年内的出版物上，以反映最新的指导。我们在PubMed搜索中使用了以下搜索策略：“（围手术期[标题]或术后[标题]）AND（指南[标题]OR共识[标题]OR建议[标题]要么声明[标题]或者最佳实践[标题]”AND（卒中[标题]或脑健康[标题]OR谵妄[标题]OR-认知[标题]OR神经心理学[标题]OR-神经病学[标题]/O-神经病学[标题]）。“我们排除了对儿科患者（18岁以下）的建议，不提供临床护理建议的出版物，以及与围手术期无关的出版物。我们收集了出版年份、地理位置、主要专业和以及作者的社会/医学机构。然后我们总结了每个出版物中的个别建议，并按子主题(卒中、POD和POCD)、类型(披露/伦理/政策、预防、风险分层筛选和诊断以及管理)、药理学和非药物策略以及护理阶段(术前、术中和术后)对建议进行分类。我们提出了哪些出版物提供了对证据质量的正式评估，并按质量对这些补救措施进行了分类，如最初文章所述，使用了建议的分级、评估、发展和评估(等级)框架，从A级到D级(A级表示进一步研究表明，进一步研究不太可能改变作者对效果评估的信心，D级表示任何效果评估都是非常不确定的)或使用美国心脏病学院/美国心脏协会的框架，从A级到D级(A级表示高质量的证据，来自>1级受控的三层RCT)，Meta-分析高质量的RCT，或>1 RCT由高质量的注册研究所证实，以及I级至II级表示收益远远大于风险，Ⅲ级表示损害)。我们注意到，在两个或更多独立出版物之间，是否一致或不一致。使用描述性统计来总结数据，所有数据分析都使用Rstudio统计软件完成。

结果：我们的结构化PubMed检索19篇文章，其中12篇被排除 (1篇与包含的出版物有关的错误，1篇是重复的出版物，5篇是不涉及围手术期脑健康的出版物的副本，5篇没有为临床实践提供建议)。通过社交网站搜索，确定了另外3份相关出版物，其中2份因超出日期而被排除在外，因此，总共有8份出版物和129项建议可供分析 (Supplemental digital content 2: Figure showing study flow diagram.).表1总结了8种出版物的特点。大多数指南(5/8，62%)来自美国。两项指南(25%)包括多个学科的作者，包括麻醉学、老年学、精神病学、放射学、神经病学、神经外科、护理和其他相关的卫生专业。而其余6项指南是由麻醉学和/或危重护理专家编写的。      所列的建议摘要见图1。大多数建议（77/129 60%）与围手术期卒中有关，最常见的建议类别是卒中预防（74/129.57%）。我们鉴定出66项非药理学建议(51%)、61项药理学建议(47%)和2项(2%)包括药理学和非药理学建议。

图1。建议的特点。从8份指南文件中对129份围手术期大脑健康建议进行了分类。一些建议适用于一组中的一个以上类别（即术前和术后）。

50%的建议(65/129)最常提及术前时期(图2)。大多数(5/8，62%)的出版物没有提供证据水平的评估，而只使用了专家共识。表2概述了作者提出的最高质量建议，即GRADEA或A级建议。在分级建议中，按证据的等级/级别分列的建议百分比为a。30%：B.36%：C.30%：D.4%。

建议的一致性:表3总结了2份或2份以上出版物之间一致的建议，表4中不一致的建议。总体而言，33%（42/129）的建议在15个主题上是一致的，而15%（19/129）的建议在7个主题上是不一致的。其余53%(68/129)的建议是独特的，这意味着它们既不符合也不不符合其他建议。采用证据分级的建议中，一致的占45%，不一致的占38%，独特的建议占43%。53%(8/15)的主题包括来自一个以上地理区域的艺术家的建议，而其余的47%(7/15)来自一个地理位置(美国)。71%(5/7)的不一致主题来自1处以上的地理位置，29%(2/7)的主题来自同一地理位置(美国)。在一致性主题中，93%(14/15)至少有1个分级推荐。平均而言，48%的一致性建议按照以下GRADE/Level分布进行分级:A，31%;B，37%;C，37%;D，12%。所有不一致的主题(7/ 7,100 %)至少有1个分级推荐平均37%的不一致推荐被分级。分级不一致建议的GRADE/Level分布为A,12%;B75%;C,12%;D,0%

围手术期脑卒中:3篇文献就围手术期脑卒中提出了77项建议，其中有33项(43%)已进行分级。在围手术期卒中的披露、道德或政策方面有3项建议。一篇文章建议，高卒中风险患者在术前应了解其风险， 另一篇文章建议与高风险患者及其家人讨论非手术替代方案。 两篇文章建议通过识别围手术期的危险因素来进行风险分层。 中风，包括评估近期或远期中风病史以及使用风险计算器。 一篇文章建议不要在术前进行生理测试来评估脑血管脆弱性。

图2所示。按亚型分类的预防和管理建议总结。来自8份指南文件的129项围手术期脑健康建议中，57%与预防有关，13%与管理有关。这些建议进一步分为非药物 (红色) 和药物 (蓝色) 推荐和并发症类型。

关于政策，建议所有手术中心应考虑建立算法或某种有组织的方案，由卒中代码团队评估和治疗围手术期卒中患者。有53项围手术期卒中预防建议。其中三项在多篇文章中是一致的，如下:(1)择期手术应在缺血性卒中后推迟>9个月(2)对于卒卒中险升高的患者，术中应维持正常血碳酸水平 (3) 持直接口服抗凝剂时不宜使用肝素桥接。相反，有4个不一致之处，在(1)最佳预防围术期脑卒中的抗凝管理(2)脑卒中预防优先采用区域麻醉，(3) 脑卒中预防的最佳术中血压指标 (4)预防脑卒中的最佳术中输血阈。超过三分之一的卒中建议（26/77，34%）侧重于抗凝药物、抗血小板药物和β受体阻滞剂的最佳围术期管理。预防类的其余建议是独特的，包括（1）患者的术前优化，（2）丙泊酚或吸入麻醉被认为对维持麻醉是安全的，对卒中风险没有差异，（3）一氧化二氮在广泛的手术人群中似乎是安全的。（4）鉴于美托洛尔增加卒中风险的证据，可以考虑术中使用其他天然β阻滞剂。

有9条建议用于围手术期卒中的筛查和诊断。有一个一致的领域，即患者在怀疑卒中后应立即接受紧急成像。有两个方面不一致：（1）术中监测的使用，如经颅多普勒、区域脑氧合、，或用于早期卒中检测的脑电图（EEG），（2）常规术后卒中筛查的使用。这一类别中的其他建议是独特的，包括建议在开始任何特定治疗前对疑似卒中进行紧急脑成像，以及在疑似大血管闭塞时进行紧急计算机断层扫描血管造影和弥散/灌注成像，以考虑血管内治疗。最后，有11条关于围手术期卒中治疗的建议。有一个一致的领域，即一旦发现围手术期卒中，应迅速恢复脑灌注。这一类别中的其余建议是独特的，主要涉及卒中管理的细节，包括开始对施用组织纤溶酶原激活剂（阿替普酶）的风险和益处进行多学科讨论，机械血栓切除术的使用、适当的调查、血压和血糖指标，以及其他干预措施的使用，如乙酰水杨酸、补充氧气和气管插管。

POD和POCD：围手术期神经认知障碍的命名法在我们的搜索期间不断演变；然而，大多数文章提到的是POCD，而不是延迟神经认知恢复和术后主要/轻微神经认知障碍的更新术语。因此，我们将这些统称为POCD，以便我们的综述总结保持与源文章的一致性。6 篇文章中有 52 条建议与 POD、POCD 或两者有关。、在某些情况下，作者没有明确说明某条建议是否与 POD、POCD 或两者有关； 因此，我们将这些统称为“围手术期神经认知障碍”。 此类别中百分之四十 (22/52) 的建议已评分。POD/POCD的52项建议中有12项（23%）与风险、道德或政策的披露有关。具体而言，6篇文章中有4篇建议患者在术前告知他们患POD/POCD的风险。伦理建议的例子是，认知障碍患者应接受与无认知障碍患者相同的护理标准，护理人员和亲属应适当参与认知障碍患者的围手术期护理，包括允许陪同他们去手术室政策建议的例子包括，医院应该有一个既定的流程，通过多学科团队或首席麻醉师的参与认知受损成年人的护理，或为认知障碍患者的疼痛评估和治疗进行专门培训，来减少POD/POCD的后果。52条建议中有21条（40%）与预防POD/POCD有关，多篇文章中有几个主题是一致的。例如，建议使用麻醉深度监测来预防POD/POCD，应使用非药物措施（即定向、返回眼镜和助听器、降噪、维持正常昼夜节律、移除不必要的留置导管、早期移动、早期营养）来预防POD，应避免常规使用苯二氮卓类药物，术后应充分评估和治疗疼痛。52个POD/POCD建议中有13个（25%）与术前风险分层有关。具体而言，有7项一致的建议，即患者应在术前评估POD/POCD风险因素。引用的术前风险因素包括高龄、合并症、合并症评分、术前禁食和脱水、抗胆碱能药物的使用、酒精相关障碍、基线认知障碍、功能状态下降，虚弱、营养不良和感觉障碍。此外，有3项一致的建议，即“高危”患者应在术前使用“简短筛查工具”或其他经验证的测试进行正式的基线神经认知筛查，其中1篇文章强烈建议使用Mini-Cog。13%（7/52）的建议涉及到术后期间POD/POCD的筛查和诊断。有4个一致的建议是，患者术后应常规筛查POD， 也没有与预防、筛查或POD/POCD诊断相关的不一致的建议。最后，在5篇文章中，有12%（6/52）的建议涉及到 POD/POCD的治疗。3篇关于POD的最佳药理管理存在不一致，其中2篇推荐氟哌啶醇，1人建议不使用抗精神病药物作为一线治疗。这类患者的其他3个建议都是独特的和非药理学的：(1)对认知障碍的严格评估和管理应同样适用于接受择期和紧急手术的患者，(2)需要更多的研究来评估POD/POCD患者的评估和短期和长期管理策略，(3)术后应及时诊断和治疗POD。

讨论：总体而言，我们的综述提供了当前围手术期大脑健康建议的最新综合汇总，包括围手术期卒中和围手术期神经认知障碍（POD和POCD）。我们确定了8篇文章，提供了129条建议。大多数出版物（62%）来自美国，尽管有一些出版物提倡多学科护理，但只有25%拥有多学科作者。建议一致的领域是需要进行风险分层、披露所有神经系统并发症的风险和多学科参与。对于POD/POCD，一致的建议包括实施术前基线神经认知评估，使用非药物措施预防POD/POCD，避免苯二氮卓类药物适当的疼痛管理，以及使用标准化工具的围手术期筛查。一致的卒中特异性建议包括风险分层和风险披露，是否可能推迟卒中后择期手术，围手术期抗凝管理，维持正常碳酸血症和卒中后快速恢复脑灌注。其他的建议相互矛盾，并明确强调了进一步研究的必要性；这些研究包括POD的药理管理、麻醉技术，包括血压管理和卒中术后筛查。不同地理区域的出版物更常见的建议，这表明实践中的区域差异可能导致这些差异。综上所述，我们的发现提供了一个最新的证据综合，其中包括一些一致的建议，供围手术期临床医生考虑在他们的实践中实施。我们的分析还强调了建议相互冲突的特定领域，以及需要额外的高质量研究来解决不确定性的领域。我们观察到不同出版物之间的差异，只有三分之一的文件之间是一致的。这与对其他医学领域的临床实践指南的审查是一致的，这也确定了指南在不同主题上的差异。我们在几个领域观察到了不一致的建议。这种临床平衡可能是由于缺乏强有力的证据基础和过度依赖专家意见。纳入的出版物中只有不到一半纳入了对证据质量的评估。与其他临床指南的分析相比，我们研究中包含的围手术期脑健康建议比之前的评估具有更高质量的建议（即A级或B级），包括儿童创伤性脑损伤指南和重症监护指南。基于证据的指南被认为优于基于共识的指南，我们认识到使用GRADE系统对证据质量的评估有局限性，即内部一致性低，评分者之间的一致性低。虽然有两篇论文推荐使用基于脑电图的方式监测麻醉深度，我们注意到，这个话题仍然存在争议。两项指导方针，包括1项提供了正式建议，明确指出了这一领域的平衡，需要进一步高质量的证据。此外，美国增强康复协会和围手术期质量倡议指出，没有足够的证据推荐使用脑电图监测来预防POD、神经认知障碍或术后死亡率。临床实践指南在医学上的使用是广泛的，并已被证明可以改善病人的护理。例如，遵守癌症治疗的实践指南可以缩短了住院时间，降低了并发症发生率，并改善了治疗费用结局。同样，之前的一项综述发现，在59项研究中的 55项研究中，在引入指南后，临床护理的过程得到了改善。然而，仅仅是临床实践指南的存在并不一定会转化为实践中的等价变化；“泄漏”发生在指南吸收和知识翻译的所有4个阶段，从意识、采用和遵守指南。先前的一项系统综述发现，对各种临床情况，遵守临床实践指南的中位数仅为35%，另一项研究发现，从新证据的发表到纳入临床指南需要延迟2到6年。从研究发现、到人体试验、指南制作和临床实施的总体时间线有不同的估计，但很可能超过20年。此外，如我们在研究中看到的存在多个冲突或独特的建议，可能会进一步阻碍临床实践。我们的审查有几个局限性。我们将搜索限制在过去5年的出版物，以反映当代实践和证据；然而，我们可能错过了较老但相关的建议。此外，尽管我们确定了在不同的出版物中是一致的建议，但我们不能确定这些建议是否反映了最佳的临床实践，特别是在不同的地理区域。在确定不同围术期脑健康并发症的建议时，我们观察到几个重复的建议，这可能增加了我们在分析中看到的可变性。然而，我们能够识别出至少2个直接相关的出版物，以便对每种情况进行比较。我们也承认，我们的综合评估每一个单独的建议，尽管许多指南建议使用“一揽子护理”，或同时实施多个建议可能会产生协同效应。

结论：我们的综述汇编了目前发表的关于围术期脑健康的建议，并强调了应优先纳入临床实践的指南之间的一致性。大多数出版物没有正式评估证据的质量，并使用了专家的共识，强调持续高质量的证据需求为该领域的准则提供信息。未来的指南可以考虑多学科的参与，并纳入正式的证据分级，以促进向临床医生的知识转化。最后，我们的综述强调了未来围手术期脑健康研究的关键领域，其中的建议是相互矛盾的。

编译：房铭 审校：魏恺，罗猛强

参考文献：

Wooding DJ, Field TS, Schwarz SKW, MacDonell SY, Farmer J, Rajan S, Flexman AM. Current Recommendations for Perioperative Brain Health: A Scoping Review. J Neurosurg Anesthesiol. 2023 Jan 1;35(1):10-18.

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