潜伏期硬膜外长间歇脉冲注射技术用于分娩镇痛的效果

来源：中华麻醉学杂志

硬膜外镇痛是目前临床常用的分娩镇痛方法。与传统的持续性匀速输注相比，硬膜外间歇脉冲注射压力较高，速度较快，药物分布更均匀，扩散范围更广，是更理想的给药方式[ 1 , 2 ]。然而硬膜外分娩镇痛会减慢宫口扩张，并延长产程[ 3 , 4 , 5 ]，研究表明，减少镇痛药物总用量可缩短硬膜外分娩镇痛时的总产程[ 6 , 7 ]。根据产妇在分娩不同阶段对镇痛需求的差异[ 8 ]，目前常采用的方式为阶梯式给药，降低潜伏期药物浓度或降低单次脉冲注射的药物容量[ 6 , 9 ]。然而是否可以通过延长脉冲间歇减少潜伏期镇痛药用量，减轻对产程的影响尚有待探讨。本研究拟评价潜伏期硬膜外长间歇脉冲注射技术用于分娩镇痛的效果，为进一步优化分娩镇痛策略提供参考。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准(【2020】81号)，与产妇及家属签署知情同意书。选取2021年5月至2021年10月本院产科待产的初产妇[足月(孕周≥37)单胎、头位]78例，年龄22~35岁，BMI 18.0~30.0 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：椎管内麻醉禁忌证，对分娩镇痛药物过敏。剔除标准：自然分娩改为剖宫产，发生椎管内麻醉并发症如硬脊膜穿破、导管误入蛛网膜下腔、异常广泛阻滞等。采用计算机随机分组法将产妇分为2组(n＝39)：常规硬膜外阶梯式脉冲注射组(C组)和长间歇硬膜外脉冲注射组(L组)。

产妇出现规律宫缩后送入产房，建立外周静脉血管通道，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、胎心率等生命体征。按照0.1%罗哌卡因＋0.5 μg/ml舒芬太尼的配方配制镇痛泵。于L2，3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3~4 cm，注射1%盐酸利多卡因注射液5 ml作为试验剂量，5~10 min未出现局麻药中毒或蛛网膜下腔阻滞表现后缓慢注射首次负荷剂量10 ml并接镇痛泵。C组潜伏期(宫口<3 cm)以8 ml/次脉冲注射，间歇时间1 h，活跃期(宫口≥3 cm)以10 ml/次脉冲注射，间歇时间1 h。L组潜伏期以10 ml/次脉冲注射，1.5 h后测量麻醉平面，当平面低于T10时给予1次脉冲剂量(10 ml)，若未低于T10平面则15 min后再次评估，间隔时间达到2 h后无论平面是否低于T10均给予1次脉冲剂量(10 ml)，活跃期以10 ml/次脉冲注射，间隔时间1 h。指导产妇在疼痛数字评分(NRS评分)>3分时自控给药(PCA剂量5 ml，锁定时间15 min)。

于宫口开3 cm、宫口开6 cm、宫口开全以及分娩时记录NRS评分。记录产程时间、镇痛泵药物总用量(不包括首次负荷剂量)。第三产程结束时采用Bromage量表对产妇下肢运动功能进行评级：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿，仅能屈伸膝关节和踝关节；2级：不能屈伸膝关节，仅能屈伸踝关节；3级：双下肢完全不能活动。记录新生儿出生后1、5 min时Apgar评分<7分的发生情况。记录产妇不良反应发生情况，包括恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒。记录产妇对镇痛的满意度评分(0分：不满意；10分：非常满意)。

采用SPSS 26.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

最终C组纳入30例，L组纳入33例。按照2组1∶1的配比从L组随机去除3例，最终每组30例。2组产妇年龄、BMI、ASA分级和孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1 。

表1两组产妇一般情况各指标的比较(n＝30)

2组各时点NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2 。

表2两组产妇不同时点NRS评分的比较(分，n＝30，±s)

与C组比较，L组第一产程和总产程时间明显缩短(P<0.01)，第二产程和第三产程时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3两组产妇产程时间的比较(min，n＝30，±s)

与C组比较，L组镇痛泵药物总用量减少(P<0.05)，下肢Bromage评级、新生儿Apgar评分<7发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4 。

表4两组产妇镇痛药物用量、下肢Bromage分级和新生儿Apgar评分的比较(n＝30)

2组产妇恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒发生率以及镇痛满意度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5 。

表5两组产妇不良反应发生率及镇痛满意度评分的比较(n＝30)

讨论

本研究将总产程时间作为主要观察指标以及样本量计算依据。在预试验中，按C组和L组例数比例1∶1各纳入10例产妇，记录总产程时间。统计结果显示C组产妇总产程时间为(563±96) min，L组产妇总产程时间为(479±89) min。采用两独立样本均数比较计算样本量(双侧，α为5%，Power为0.9)，得到每组样本量为25例。考虑到可能样本脱落，每组纳入样本量为39例。

参照分娩镇痛专家共识[ 10 ]，选择罗哌卡因混合舒芬太尼的用药方案，阿片类药物与局麻药混合应用可以产生协同作用，减少局麻药用量，延长镇痛持续时间。研究表明，罗哌卡因硬膜外阻滞消除半衰期为(87.13±24.84) min[ 11 ]，并且罗哌卡因药物说明书显示通过腰椎硬膜外给药其镇痛持续时间为3~5 h，因此理论上来说罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，单次负荷剂量镇痛维持时间应大于1.5 h。本研究参考相关硬膜外脉冲注射技术分娩镇痛方法[ 6 , 12 ]，设置C组潜伏期脉冲剂量8 ml，活跃期脉冲剂量10 ml，间竭时间1 h；L组延长潜伏期给药间隔至1.5~2.0 h，剂量为10 ml。结果表明，2组分娩镇痛程度一致，产妇不良反应发生率、镇痛满意度评分、新生儿Apgar评分无差异，但是L组镇痛药物用量减少，第一产程和总产程时间缩短。该结果表明，硬膜外脉冲输注分娩镇痛时，潜伏期将脉冲间歇延长至1.5~2.0 h可保证满意的镇痛效果，并进一步减少麻醉药物用量，减轻对产程的影响。

胎儿体重过大、胎膜早破、骨盆狭窄、产道异常、使用缩宫素等因素均有可能对产程时长造成影响。由于本研究样本量较小，可能存在选择性偏倚，本研究结果仍需多中心、大样本研究进一步验证。

综上所述，采用硬膜外脉冲注射技术进行分娩镇痛时，潜伏期将脉冲间歇延长至1.5~2.0 h可产生的满意镇痛效果，相比阶梯式给药可进一步降低镇痛药物用量，减轻对产程的影响。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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