ASTRO丨脑转移的放射治疗指南（2022版）

20%-40%的肿瘤患者会发生脑转移，并且对神经认知功能、神经系统症状和生存产生不利影响。2022年5月，美国放射肿瘤学会（ASTRO）在《Practical Radiation Oncology》上发布了脑转移的放射治疗指南。

本指南根据最新进展，更新了相关内容，主要包括先进的放疗 (RT) 技术，如立体定向放射外科 (SRS) 和海马保护全脑放射治疗 (HA-WBRT)，以减少放疗的副作用；新兴的中枢神经系统积极的系统治疗，如靶向和免疫治疗作为放疗的替代或辅助等。另外，本指南得到ASCO、加拿大放射肿瘤学协会、欧洲放射治疗和肿瘤学会、澳大利亚和新西兰皇家放射科医师学院和美国神经肿瘤学会（SNO）的认可。

关键问题和推荐意见

01、脑转移瘤患者单独使用立体定向放射外科 (SRS)的指征

脑转移瘤患者单独使用 SRS 的适应症是什么？颅内转移瘤的进展可导致神经系统发病和死亡。几十年来，WBRT一直是治疗标准，但SRS的发展允许单独治疗有限的脑转移，可以在很大程度上保护周围大脑功能 。

02、接受脑转移瘤手术的患者采取观察、术前SRS，或术后SRS/WBRT治疗的指征

所有脑转移瘤术后患者均适用放射治疗，因为单纯手术切除的局部复发率至少为50%。以往，切除术后常规使用WBRT；多项随机对照试验显示，与单纯手术相比，局部失效、远处颅内失效和神经系统死亡的风险降低。虽然WBRT在促进中枢神经系统疾病控制方面是有效的，但对脑转移瘤的管理已经发展到更倾向于提供局部治疗，以尽可能地降低与WBRT相关的神经认知毒性的风险。与WBRT相比，局灶性治疗（如术后SRS或瘤床复发的挽救性SRS）与更长的无神经认知恶化生存期和更低的神经认知功能损害的总体风险相关。

对于脑转移瘤手术患者，术后放疗逐渐发展到局部治疗，观察到一种独特的局部复发形式：结节性脑膜病变。在手术切除脑转移瘤时，部分脱落的肿瘤细胞可通过脑脊液播散至软脑膜，进而有发生结节性脑膜病变的风险。据报道，术后瘤腔SRS治疗的患者发生结节性脑膜病变1年发生率高达28%，哪些发生结节性脑膜复发的患者可能面临较差的生存结果，多达四分之三的患者会出现神经系统死亡。术前 SRS 正在研究中，作为降低手术干扰失败和由此产生的结节性脑膜病变风险的潜在策略。一项术前与术后SRS的回顾性比较分析报告，结节性脑膜病变从16.6%（术后）降至3.2%（术前），而且放射性坏死发生率也较低。在临床实践中采用术前SRS需要放射肿瘤学神经外科的密切配合。

03、完整脑转移患者WBRT的适应症

04、WBRT和/或SRS治疗脑转移患者的症状性放射性坏死风险

脑转移患者单纯接受放疗的放射性坏死发生率相对较低，但SRS的放射性坏死率较高。在仅关于SRS或分割SRS的研究中，报道的放射性坏死发生率分别为0-20%和1% - 8%。对于仅WBRT，研究表明放射性坏死发生率为0 - 1.6%。对于SRS联合WBRT治疗，放射性坏死发生率为0-5.6%。由于较大的病灶（肿瘤体积>8cm3）观察到更高的放射性坏死率，因此可以考虑分割SRS来降低这些患者的放射性坏死发生率。

HyTEC报告，给出了关于用SRS治疗脑转移瘤的具体剂量和体积临界值的建议。分析表明，总的辐射体积(正常脑组织+靶体积)为5、10和20 cm3，接受单次分割的当量剂量为14Gy (V14Gy)， 3级放射性坏死的风险分别约为0.4%、0.8%和3.4%。该报告发现，对于脑转移瘤的单次SRS治疗，接受12Gy (V12Gy)的总照射体积(正常脑+靶体积)为5cm3、10cm3或15 cm3时，症状性放射性坏死的风险分别约为10%、15%和20%。因此，该报告的结论是，临床正常组织效应定量分析(QUANTEC)建议将单次分割V12Gy限制在5-10cm3仍然是谨慎的。另外，HyTEC分析发现，对于分割SRS治疗脑转移瘤，如果接受20Gy/3次 (V20Gy) 或 24Gy/5次 (V24Gy)的总辐照体积(正常脑组织+靶体积)<20cm3，则相关的任何坏死或脑水肿的风险<10%，需要切除的放射性坏死的风险<4%。还有其它类似研究。

虽然报道有限，证据质量不一，但与接受单纯SRS治疗相比，SRS联合使用某些全身治疗药物(TKIs、T-DM1)可能会具有较高的放射性坏死风险(30%-40%)。另外，关于SRS联合免疫检查点抑制的报道也不一，一些报告显示联合治疗放射性坏死的发生率更高；但也有一些报告显示，联合治疗放射性坏死的发生率较低，与单用SRS治疗的发生率相似。这仍然是一个积极研究的领域，建议对“SRS联合全身治疗/免疫治疗”要谨慎，并密切关注之前讨论过的放射计划参数。

结论与未来发展方向 

自之前的ASTRO脑转移指南发布后的十年里，对这一患者群体的管理有了巨大的发展。已经开发出诸如HA-WBRT等新型RT技术来提高治疗率，SRS 具有更主要的作用，并且新的全身性药物已显示出前所未有的CNS活性。治疗和管理决策（图1和2）取决于多种因素（例如，脑转移瘤数量、脑转移瘤大小和体能状态）。

图1：有限病灶

图2：广泛病灶

许多治疗决策需要多学科的投入，特别是推迟局部治疗（例如，SRS、手术）以进行挽救性治疗的决定，注意到许多临床试验已经确定了脑转移灶治疗的安全性和有效性。 

由于临床试验推动了脑转移瘤治疗方面的这些重大进展，因此需要持续开展包容性临床试验，并在适当时采用更广泛的合格标准，以评估不同的方式（例如放疗、影像学、全身治疗、手术干预、及其相互作用）并纳入临床有意义的试验终点，如生存、认知结果和生活质量。 

最后，鼓励临床医生在适当和可行的情况下参与到临床试验中。

参考资料

Gondi V, Bauman G, Bradfield L, et al. Radiation Therapy for Brain Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2022 Jul-Aug;12(4):265-282. doi: 10.1016/j.prro.2022.02.003.