新规下发！卫健委发文，事关家庭医生签约！

来源：乡村白大褂

近日，甘肃省卫生健康委发布《甘肃省家庭医生签约服务规范（试行）》的通知（以下简称《通知》），进一步规范了家庭医生签约服务工作流程和标准，为落实分级诊疗制度提供明确方向。

本次《通知》包含8项内容，其中重点对家庭医生签约服务中团队职责分工、服务范围及签约创新等进行了明确和规范，有利于进一步保障家庭医生签约服务的发展和质量保证，发挥家庭医生健康“守门人”作用。

分工明确，家庭医生服务范围敲定

自家庭医生签约工作开展以来，许多地区对于团队职责分工没有进行明确界定，使得医生有苦难言，尤其是在基层，身兼数职及职责定位不清晰的情况很常见。

团队成员的专业结构不平衡、职责分配机制不明确，导致家医签约工作的开展也受到了一定的阻碍。

针对这一问题，本次《方案》对家庭医生签约团队的职责划分进行明确，通过“3＋N”模式， 在家庭医生团队队伍搭建上，可根据对应的职能和专业优势，科学、合理选配成员：

1.家庭医生

一般为全科医生，但基层医疗卫生机构执业的临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师（内科、妇科、儿科、中医医师等）也可以担任。

同时《方案》还鼓励各级各类医生（临床医师、健康管理师、心理咨询师、中医保健调理师、营养师等）都参与到基层医疗卫生机构中，以此丰富签约服务类型。

家庭医生主要职责：

掌握签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，对健康状况进行评估，制定个性化健康管理方案；

为签约居民提供常见病多发病诊治、用药、就医路径指导和转诊预约等服务，建立完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理服务；

对老年人、慢性病、严重精神障碍患者等重点人群年度体检，并对签约居民体检结果给予健康指导；

落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；

组织并指导团队开展护理、康复、安宁疗护、健康教育、家庭病床服务和效果评估等工作。

家庭医生团队负责人职责：

在家庭医生团体中，团队负责人处于整体服务统筹的位置，主要有以下职责：

负责团队组建及成员任务分工，明确团队工作流程；

制定团队工作目标和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；

负责团队成员工作量统计及绩效奖励分配；

负责团队内外部关系协调和团队文化建设，收集签约居民反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，防范医疗卫生服务风险发生等。

2.护士

需取得护士执业资格，具有1年以上基层医疗卫生机构临床工作经验。

护士主要职责：

掌握签约居民基本健康状况、生活习惯；

协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊协调安排以及转诊到位情况跟踪；

参与制定个性化健康管理方案，并开展健康教育、健康促进和健康行为干预等；正确执行医嘱，严格执行各项护理技术操作规程，提供相应护理服务等。

3.公共卫生医师

主要由从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成；一些公共卫生医师不足的机构，可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

公共卫生医师主要职责：

监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据、信息录入；

协助家庭医生评估居民健康状况，提出健康管理措施建议，建立完善维护居民健康档案；

为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导，开展孕产妇（儿童）保健、预防接种及新生儿访视等；

开展辖区内居民健康教育，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生健康等政策宣传；

协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和效果评价。

4.其他人员

基层医疗卫生机构内具有资质的药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、营养师等卫生专业技术人员；二级及以上医院医师、退休返聘、临聘专家、派驻乡镇卫生院医师，三级医院对口帮扶专家；村（居）公共卫生委员会、社（义）工等非卫生专业技术人员。

其他人员主要职责：

在团队负责人统一安排下，协助、参与家庭医生签约服务工作；

二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展培训带教、双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。

非卫生专业技术人员负责居民沟通联络等工作，培训后协助团队提供社区宣传、门诊慢特病、“两病”报销等政策宣传。

签约创新，优化服务模式

有调查结果显示，家庭医生签约工作存在障碍的重要因素之一，就是居民自身认知有局限性。通过这几年的推进和宣传，目前居民对家庭医生有一定了解，但对于具体的服务项目、签约内容认知不够。

相比传统的门诊签约，探索更便于居民接受的方式方法，优化单一的服务模式，以此来满足居民多层次、多样化的健康服务需求，提高签约的成功率。本次《方案》重点在对签约方式和服务模式也进行明确，主要有以下4种形式：

1、集中签约

通过开展 “5.19世界家庭医生日”主题活动，组织居民参加健康体检、健康教育时，针对参加活动的居民进行动员集中签约。通过这种方式扩大家庭医生签约服务宣传力度，让更多居民了解家庭医生，知晓能够享受的服务，居民更易接受。

同时针对服务半径较大的基层医疗卫生机构，鼓励在村（居）公共卫生委员会或健康驿站内设立家庭医生工作室，配备必要的服务设施，采取预约方式，定期巡诊，方便签约居民就近享受服务，提升就医获得感。

2、诊间签约

家庭医生团队开展签约服务以门诊服务为主，在居民到基层医疗卫生机构门诊就诊、咨询或住院时引导其签约。同时提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。引导居民签约的同时，自愿选择与基层医疗卫生机构建立医疗协作关系的二、三级医院。

基层医疗卫生机构采取医共体、医联体和专科技术联盟方式，与2家以上的二、三级医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为签约服务提供技术保障。

3、上门签约

深入社区、机关、园区、乡村、商场、家庭等机构和场所，探索针对重点人群，如高血压、糖尿病患者、失能患者等进行针对性的宣传和服务，通过上门签约、面对面签约的方式更能获得这类居民信任以及更好、更及时提供医疗服务。

4、智能化签约

目前“互联网+”医疗服务是社会发展的趋势，基层医疗发展本身就是其中的一部分。依托网站、移动客户端等信息化手段，来推进家庭医生签约服务工作，可以很好满足居民多样化的健康服务需求。

规范服务流程，提升居民满意度

家庭医生签约服务开展的情况，最终还是要看群众对家庭医生签约服务的满意度。

《方案》中明确了家庭医生签约流程及履约流程（见附件），同时提到签约后第一时间公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构电话，主动接受群众监督。家庭医生（团队）积极学习业务知识，认真参与卫生健康行政部门组织的业务培训，不断提高履约能力。定期对签约服务质量、健康管理效果、签约居民满意度进行跟踪评估，并抓好问题整改，尽最大可能满足群众健康需求。

附：签约流程

附：履约流程

结合实际，提供个性化健康服务

说到底，居民的健康服务需求，还是能不能帮助自己解决健康问题。目前很多地方执行的是统一、标准化的签约服务协议，至于患者需不需要服务，签约之后提供什么样的内容、提供服务的质量如何，似乎没有很好的解决，所以让大家感觉家庭医生签约服务认可度不高。

针对这服务内容规范上的问题，《方案》也明确指出，在基层医疗卫生机构统一管理下，家庭医生个人开展签约服务，严格执行医疗机构各项规章制度和签约服务协议内容。同时结合实际实际情况科学设置基础性服务包和个性化服务包，最大限度为签约居民提供多样化健康服务：

1、基本医疗服务

涵盖常见病多发病中西医诊疗、用药服务（用药指导、延长处方、配药服务）和就医路径指导、转诊预约等服务。

2、公共卫生服务

涵盖国家基本公共卫生服务项目、规定的其他公共卫生服务，以及在政府资金保障的基础上，提供其他免费服务项目。

3、健康管理服务

涵盖健康教育、咨询服务（心理咨询）、健康干预、健康监测、健康指导、健康评估以及康复指导等服务。

4、集中签约

上门服务。涵盖上门随访、诊疗、家庭病床等服务。

需要注意的是，家庭医生在进行服务的同时，针对一些特殊人群，如高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病患者65岁及以上老年人患者，需要针对性的进行重点关注，选择个性化服务包。以下整理了5种常见的个性化服务包以供参考：

高血压患者家庭医生签约服务包

1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）

2.健康服务：

（1）结合随访，对高血压的危险因素、并发症及伴发疾病全面问诊和记录（心脑血管疾病危险分层）（4次/年）（基本公卫，免费）；

（2）家庭血压自我监测方法指导及结果分析（4次/年）（免费）；

（3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（基本公卫，免费）；

（4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）；

（5）高血压病相关体格检查：心脏听诊，颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊等（按实际发生诊疗项目收费）；

（6）高血压病相关辅助检查：血尿常规、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、眼底、尿微量白蛋白等（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；

（7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）；

（8）解读个人体检报告（免费）；

（9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；

3.身体健康数据收集及汇总

（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）；

（2）测量血压（首次双上肢）（1次/2月），病情变化或方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）有条件的机构，可进行动脉硬化监测（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；

（4）患者自测血压值录入信息系统（免费）；

4.健康教育（基本公卫，免费）

（1）发放健康处方或健康资料（4次/年）；

（2）根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导（1次/年）；

（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

①认识高血压；

②科学地开展血压自我监测；

③高血压患者如何实现低盐饮食；

④高血压患者运动的安全注意事项；

⑤体位性低血压的早期识别和处理；

⑥高血压危急重症的预警指导；

5.疾病诊疗（含双向转诊）

（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；

（2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）；

（4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（基本公卫，免费）。

糖尿病患者家庭医生签约服务包

1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）

2.健康服务

（1）结合随访对糖尿病及其并发症、伴发疾病症状的全面问诊与记录（4次/年）（基本公卫，免费）；

（2）血糖自我监测方案设计及结果分析（4次/年），或者根据实际情况调整（免费）；

（3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（基本公卫，免费）；

（4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）；

（5）糖尿病专科体格检查（包括足背动脉搏动、周围神经病变检查、心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊）（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；

（6）糖尿病相关的辅助检查（包括血尿常规、静脉空腹及餐后2小时血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能、眼底、心电图、尿微量白蛋白、颈动脉超声等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；

（7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）；

（8）解读个人体检报告（免费）；

（9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；

3.身体健康数据收集及汇总

（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）；

（2）测量血压、空腹及餐后血糖（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时也调整监测周期。签约满一年时回顾“血压、血糖趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）患者自测血糖值录入信息系统（免费）；

4.健康教育（基本公卫，免费）

（1）发放健康处方或健康资料 （4次/年）；

（2）根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导（1次/年）；

（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

①糖尿病患者饮食

②低血糖识别和处理

③科学地开展血糖自我监测

④糖尿病运动的安全注意事项

⑤糖尿病并发症的科学管理

⑥胰岛素的规范使用

⑦糖尿病患者的心理健康

5.疾病诊疗（含双向转诊）

（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；

（2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）；

（4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（基本公卫，免费）。

脑卒中患者家庭医生签约服务包

1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）

2.健康服务

（1）结合随访进行病情全面问诊与记录（4次/年）（免费）；

（2）每年提供1次三级医院专家诊疗与指导（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（免费）；

（4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）；

（5）脑卒中相关体格检查：神经系统检查（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；

（6）脑卒中相关的辅助检查（包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、颈动脉彩超等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；

（7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）；

（8）解读个人体检报告（免费）；

（9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；

3.身体健康数据收集及汇总

（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（免费）；

（2）测量血压（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）；

4.健康教育（基本公卫，免费）

（1）发放健康处方或健康资料（4次/年）；

（2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）；

（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

①认识脑卒中

②脑卒中患者饮食

③脑卒中患者运动的安全注意事项

④脑卒中患者家庭康复指导

5.疾病诊疗（含双向转诊）

（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；

（2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室（按实际发生诊疗项目收费）；

（4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。

冠心病患者家庭医生签约服务包

1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）

2.健康服务

（1）结合随访进行病情的全面问诊与记录（4次/年）（免费）；

（2）每年提供1次三级医院专家诊疗与指导（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（免费）；

（4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）；

（5）冠心病相关体格检查（包括心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊）（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；

（6）冠心病相关的辅助检查（包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、心脏彩超、心肌酶谱等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）；

（7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）；

（8）解读个人体检报告（免费）；

（9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；

3.身体健康数据收集及汇总

（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）；

（2）测量血压（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）；

4.健康教育（基本公卫，免费）

（1）发放健康处方或健康资料（4次/年）；

（2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）；

（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

①认识冠心病

②冠心病患者饮食

③冠心病患者运动的安全注意事项

④冠心病急危重症早期识别与处理

⑤心肺复苏

⑥急救药品的使用

5.疾病诊疗（含双向转诊）

（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；

（2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室（按实际发生诊疗项目收费）；

（4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）

65岁及以上老年人家庭医生签约服务包

1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）

2.健康服务

（1）眼底筛查（1次/年）（有条件的机构开展。按实际发生诊疗项目收费）；

（2）65岁及以上符合北京市相关政策者，按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检（1次/年）（基本公卫，免费）；

（3）老年人生活自理能力评估（1次/年）（基本公卫，免费）；

（4）由家庭医生团队根据老年人个体情况，每年进行不少于3项以下评估和指导（免费）：

①老年跌倒风险评估和指导；

②口腔健康评估；

③老年痴呆初步筛查；

④老年听力下降筛查；

⑤猝死风险评估及预防指导；

⑥老年人抑郁、焦虑初步筛查；

⑦烟酒依赖评估、戒断指导和再评估。

（5）有心脑血管疾病危险因素者（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张等），进行发病危险程度评估（1次/年）（免费）；

（6）老年人家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、联合用药等）（1次/年）（免费）；

（7）解读个人体检报告（免费）；

（8）行动不便的老年人可以提出申请，经社区卫生服务机构专家委员会评定确有必要的，优先建立家庭病床，优先进行家庭巡诊和护理（按实际发生诊疗项目收费）；

（9）开展中医体质辨识（1次/年）（免费）

（10）将以上服务内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）；

3.身体健康数据收集及汇总

（1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（免费）；

（2）测量血压、血糖（1次/半年），续约者回顾多年趋势图（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）测量血尿酸 （1次/年），续约者回顾多年趋势图（按实际发生诊疗项目收费）；

4.健康教育（基本公卫，免费）

（1）发放健康处方或健康资料（4次/年）；

（2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）；

（3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

①  老年运动的安全注意事项

②  老年心脑血管疾病早期信号及自救/求救方法

③  老年常见心理问题及早期发现

④  老年人防跌倒教育

⑤  老年性阴道炎的防治措施（限女性）

⑥  老年性尿失禁的预防和治疗（限女性）

⑦  前列腺肥大的应对措施（限男性）

⑧  如何正确认识老年人性生活

⑨  老年多种疾病如何合理就诊

5.疾病诊疗（含双向转诊）

（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）；

（2） 优先建立绿色转诊通道，必要时向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）；

（3）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。

从甘肃省的《方案》可见，在经过了一段时间的探索和实践后，家庭医生签约制度已经开始进入全面落实时期，相关政策也着眼于向具体落实阶段转变，未来家医签约服务工作将更加趋于完善，签约程序更加规范，职责分工更加明确。

对于其他省份来说，甘肃省的政策给到一些有效的执行参考，可以立足当地实际情况，制定合理的方案，确保家庭医生签约服务做好、做实服务项目，让老百姓信任团队、认可服务，从而提高医生收入水平。