经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）：适应证和禁忌证

经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）是治疗梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）的一种成熟的介入治疗方法，通过导管将无水酒精注入左前降支的一支或多支间隔支中，造成相应肥厚部分的心肌梗死，使室间隔基底部变薄，以减轻左心室流出道压力阶差（LVOTG）和梗阻的方法。PTSMA对于有适应证的HCM患者可有效降低LVOTG、改善症状，增加活动耐量，长期预后良好，恶性心律失常及猝死发生率无明显增加。 《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》给出了PTSMA的详细适应证和禁忌证，对于指导临床实践起到重要作用。2022年，Journal of Cardiology杂志发表《经皮房间隔心肌消融术：过去、现在和未来》这一综述，对外科心肌切除术或PTSMA的患者选择进行了详细介绍。

适应证

《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023 》对PTSMA的适应证建议如下： 同时具备临床适应证至少一项、血流动力学适应证和形态学适应证的患者建议行PTSMA，并建议在三级医疗中心由经验丰富的团队进行（Ⅰ，C）。

①临床适应证：

a.经过规范药物治疗3个月静息或轻度活动后仍出现临床症状，或有严重不良反应，基础心率控制在60次/min左右，NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级或加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）胸痛分级Ⅲ级；

b. 尽管症状不严重，NYHA心功能分级未达到Ⅲ/Ⅳ级，但有其他猝死的高危因素，或有运 动诱发的晕厥；

c. 外科室间隔切除术或植入带模式调节功能的双腔起搏器失败；

d. 有增加外科手术危险的合并症的患者。

②血流动力学适应证： 经胸超声心动图静息状态下LVOTG≥50 mmHg，或激发后LVOTG≥70 mmHg。

③形态学适应证：

a. 室间隔厚度≥15 mm，梗阻位于室间隔基底段，且合并与收缩期二尖瓣前叶前向运动（SAM）征有关的左心室流出道及左心室中部压力阶差，排除乳头肌受累和二尖瓣叶过长；

b. 冠状动脉造影有合适的间隔支，间隔支解剖形态适合介入操作。心肌声学造影可明确拟消融的间隔支为梗阻心肌提供血供，即消融靶血管。

禁忌证（Ⅲ，C）

《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023 》对PTSMA的禁忌证给出如下建议：

①非梗阻性HCM；

②合并必须行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等；

③无或仅有轻微临床症状，无其他高危因素的患者；

④不能确定靶间隔支或球囊在间隔支不能固定；

⑤室间隔厚度≥30 mm，呈弥漫性增厚；

⑥终末期心衰；

⑦年龄虽无限制，但原则上对年幼患者禁忌，高龄患者应慎重； ⑧已经存在左束支阻滞者。

外科心肌切除术 vs. PTSMA的选择

如果可以通过开胸手术同时修复并发的心脏疾病，外科心肌切除术（SM）是首选治疗方法。非SM征引起的重度二尖瓣反流可能是最常见的合并症。

以下情况应考虑选择SM：

①需要手术治疗的左心室流出道结构异常或二尖瓣腱索复合体结构异常的患者；

②需要手术治疗的主动脉瓣或中心血管器质性疾病患者；

③除上述①和②之外的中青年HOCM患者；

④室间隔壁厚度超过30 mm的发生梗阻的患者；

⑤确认二尖瓣腱索复合体是否存在结构异常是室间隔减容治疗的一个非常重要的方面，应使用各种成像方法进行确认。

某些情况下，患者的冠状动脉解剖结构不适合进行PTSMA，例如无法使用导丝选择室间隔分支对靶心肌进行灌注，或者即使可以选择导丝，但导丝上方球囊无法通过，室间隔分支无法通过球囊实现闭塞，在这种情况下，应在未输注乙醇的情况下终止手术，并选择SM，因为即使进行了PTSMA，手术也无法完成。实际上，对于不属于上述情况的患者，应选择PTSMA。

参考资料

1. Maekawa Y, Takamisawa I, Takano H, Takayama M. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation: past, present, and future. J Cardiol. 2022 Sep;80(3):211-217. doi: 10.1016/j.jjcc.2021.11.023. Epub 2021 Dec 16. PMID: 34924238.

2. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023[J].中国循环杂志,2023,38(01):1-33.

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排版/编辑：医心编辑部

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