王炳元教授：重症酒精性肝炎的激素治疗

近年来，酒精性肝病已成为中国常见病之一，在部分地区，酒精性肝病也称为继病毒性肝炎后的第二大肝病。在临床中，对于重症酒精性肝炎患者，合理地应用激素治疗十分重要，但是在临床应用激素时，多数临床医生可能会有颇多顾虑，中国医科大学附属第一医院医院王炳元教授在第二届酒精性肝病多学科诊疗新进展学习班中针对“重症酒精性肝炎的激素治疗”做出深层次的讲解，肝胆相照平台特将此整理成文，以启迪临床。

一、酒精性肝病的简介

1、酒精性肝炎的诊断标准

诊断酒精性肝病时，需要注意患者有酒精性肝病的症状、体征、实验室检查，还要排除其他可能引起肝损伤的原因。美国指南的诊断标准：

1）总胆红素大于正常上限3倍；

2）AST＞ALT，或者AST/ALT＞1.5；

3）50U/L＜AST＜400U/L。若患者同时存在上述三种情况，即可诊断酒精性肝炎。

2、为什么发生酒精性肝炎

1）病原微生物引起的病原相关的分子损伤；

2）酒精造成肠黏膜屏障的破坏，在肝脏代谢过程中造成氧化应激，引起肝细胞急剧性炎症反应。

二、SIRS与CARS/MARS

酒精性肝炎开始时的表现以炎症反应为主，即SIRS，SIRS反应激烈时，会出现肝细胞焦亡。肝细胞焦亡严重时会引起变态反应的增加，增加免疫原性，则会更加激烈地继发肝脏的变态反应。肝脏炎症反应激烈时，会出现代偿性抗原反应综合征，即CARS。

炎症加重时，促炎介质和抗炎介质均可泛滥入血，导致SIRS和CARS同时发生。如SIRS＞CARS，即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官功能衰竭；如CARS＞SIRS，即CARS占优势时，可导致免疫功能抑制，增加肝脏细胞对感染的易感性。当SIRS和CARS同时并存又互相加强时，则会导致炎症反应和免疫功能更加严重的紊乱，对机体产生更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合征（MARS）。当机体出现CARS或MARS时，机体可能出现免疫麻痹，进而引起脓毒血症。

三、激素使用前：机不可失

1、抓住促炎反应阶段，控制炎症的级联反应

通过病原体相关分子模式（PAMP）触发先天免疫系统，而毒素诱导的（可能是缺血诱导的）损伤则通过相关的分子模式（DAMP），临床综合征的病程进一步取决于细胞因子释放的相对强度和组成，导致早期促炎表型（SIRS）和后期的代偿性抗炎反应表型（CARS）。

2、正确理解sAH患者应用GC的必要性

抑制和控制炎症，使用激素是非常重要的，恰恰在患有重症酒精性肝炎时，机体对激素受体的敏感性降低，内源性激素在早期几乎起不到作用，要及早使用外源性激素。

3、及时准确鉴别ACLF（ACLF是一个综合性诊断）

如果患者TBIL、INR异常，HE分级、血乳酸、血肌酐正常时，即可诊断酒精性肝炎；如果同时合并HE分级、血乳酸、血肌酐其中任何指标异常时，需警惕肝衰竭的发生。

另外，判断患者是否存在肝衰竭时，需要评估患者是否存在极度乏力、食欲减退；有或无肝性脑病；是否存在胆红素持续增高的情况（每天升高＞1mg）以及是否存在凝血障碍。患者若存在肝衰竭时，机体处于免疫麻痹阶段，则不主张应用激素。

四、激素的使用技巧

1、使用激素前，需要明确患者是否存在全身感染：即消化道、呼吸道、胆道、尿道有无感染；腹腔有无感染；皮肤有无感染；口腔黏膜或其他黏膜有无感染（四道一腔一皮肤一黏膜），若有上述任何一种感染存在，则慎重使用激素。

2、激素治疗的流程和Lille评分：当机体无激素禁忌证时，每天可应用甲强龙40mg，用7天后进行Lille评分，若评分＜0.16，说明机体对激素较敏感，继续用到28天；0.16-0.56时，慎重应用激素；大于0.56，则说明机体对激素不敏感，换其他治疗方法。

3、皮质类固醇不良反应的预防

在应用皮质类固醇之前均制定明确的预案，即：

1）应用质子泵抑制剂预防消化道出血，与皮质类固醇的静脉和口服同步进行。

2）应用头孢类抗生素预防肠道细菌易位发生的感染，与静脉同步。

3）预防精神异常（有时与酒精戒断综合征不易区分），常规睡前镇静（地西泮），必要时也可用阿普唑仑

4）随时处理水钠潴留（利尿剂）

5）常规给予骨化三醇和钙抑制剂预防骨质疏松；

6）遵从内分泌医师的指导处理糖尿病，但不影响皮质类固醇治疗。

4、重视“胆红素早期改变” 1d-3d评估：如应用激素1d，胆红素明显下降，说明激素有效，可继续用激素治疗。

国内外临床经验：

及时把握时机，激素治疗可有效缓解病情，改善预后；

感染不一定是激素治疗的禁忌证；

轻-中度AH激素治疗效果可能更好；

早期激素用量较小，晚期激素用量过多，是造成死亡的主要原因；

激素的应用应从多到少，快进快出。

五、总结

一定要“抓住酒精性肝炎，评价酒精性肝炎”。患者无肝衰竭，（尽可能）无其他感染的情况下，及时从多到少给予患者激素治疗。应用激素早期，观察患者胆红素水平改变情况，以及3d/7d内的评分情况，此时注意判断激素治疗是否有效，有效果时可继续使用激素治疗，无效应停用激素，减少患者的死亡率。

专家介绍

王炳元 教授

中国医科大学附属第一医院消化内科，老年消化科；教授、博士生导师

中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员

中国医师协会肝病科普专家委员会 副主任委员

中国老年医学学会消化分会 常委

中华消化学会老年协作组 副组长

中国消化学会肝胆学组 委员

中华肝病学会遗传代谢性肝病协作组 委员

辽宁省基层卫生协会消化疾病防治专委会 主任委员

本文由肝胆相照平台整理，王炳元教授审校。

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