自身免疫性脑炎：掌握要点并不难

定义

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，包括经典的副肿瘤性脑炎(抗细胞内抗原抗体)、抗细胞膜表面抗原抗体或抗突触蛋白抗体相关脑炎以及其他自身免疫异常相关脑炎。除了广义的AE定义外，还有狭义的AE定义：以神经元某些成分为靶抗原，引起异常免疫反应，导致中枢神经系统炎症性改变。

诊断要点

1. 临床表现

急性或者亚急性起病(<3个月),具备以下1个或多个神经精神症状，或临床综合征。

(1)边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。

(2)弥漫性或多灶性脑损害的脑炎综合征。

(3)基底节和/或间脑、下丘脑受累症状。

(4)精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

2.辅助检查

具备以下1个或多个辅助检查异常，或合并相关肿瘤。

(1)脑脊液异常：白细胞增多(>5×106L);或脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或脑脊液寡克隆区带(OB)阳性。

(2)神经影像学异常：头部MRI显示边缘系统单侧或双侧T2/FLAIR异常信号，或其他区域T2/FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中);头部PET显示边缘系统高代谢改变/多发皮质和/或基底节高代谢改变(图-1)。

(3)脑电图异常：癫痫/痫样放电，或弥漫/多灶慢波节律。

(4)与AE相关的特定类型的肿瘤：如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体脑炎合并畸胎瘤。

图-1  抗NMDA受体脑炎头部MRI显示双侧大脑皮层FLAIR异常信号。

3.排除其他病因

4.实验室检查

AE的确诊取决于神经元表面抗原的自身抗体是否阳性。抗体检测方法为间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence assay,IF)。根据抗原底物分为基于细胞底物的试验(cell basedassay,CBA)与基于组织底物的试验(tissue basedassay,TBA)检查。CBA具有较高的特异度。应尽可能同时采集脑脊液和血清标本进行检测。脑脊液和血清的起始稀释滴度分别为1:1与1:10。少数AE患者会出现2种或2种以上抗神经抗体阳性(多重抗体阳性或抗体叠加)现象，对此需加以分析。

5.诊断标准

分为可能AE和确诊AE。

①可能AE诊断标准：符合上述“诊断要点”中的第1~3条。

②确诊AE诊断标准：符合上述“诊断要点”第1~4条。

监测与治疗

部分类型的重症AE患者比例较高，如抗NMDA受体脑炎的重症患者占75%,需要进入ICU监护与治疗。

1.监测目标

AE急性期的重点监测目标：癫痫持续状态、重度自主神经功能障碍、中枢性低通气等。AE急性期重点筛查目标：肿瘤和肿瘤标志物。治疗重点：免疫治疗、并发症治疗和生命支持。

2.免疫治疗

分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。

一线免疫治疗包括：糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIg)和血浆置换(plasma exchange,PE)。

二线免疫治疗包括：利妥昔单抗和环磷酰胺，用于一线免疫治疗效果不佳的患者。

长程免疫治疗包括：吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等，用于重症和复发患者，或一线免疫治疗效果不佳患者和肿瘤阴性的抗NMDA受体脑炎患者。

(1)糖皮质激素：静脉滴注甲泼尼龙1000mg/d,连续3~5日；此后逐渐减量为口服泼尼松1mg/(kg.d),或甲泼尼龙(甲泼尼龙4mg=泼尼松5mg),维持1~2月后，每2~4周减5mg。轻症患者可直接口服甲泼尼龙(60mg,1次/d),总疗程为6个月。在减量或停用药过程中，需对病情进行评估，以免引起病情波动或复发。

(2)免疫球蛋白：静脉滴注丙种球蛋白0.4g/(kg·d),连续5日。通常5~10日后起效。复发性AE患者可重复静脉滴注丙种球蛋白。重症AE患者可联合糖皮质激素，并可重复静脉滴注丙种球蛋白(每2~4周1次)。

(3)血浆置换：PE治疗可以快速、直接、有效地清除患者外周血抗体和炎症介质，遏制持续不断的炎症反应，减轻临床症状并缩短病程。因此，可在IVIg治疗前选择PE治疗。重症AE患者即便切除肿瘤，或接受糖皮质激素和IVIg冲击治疗，仍可因免疫反应持续存在而病情加重，成为难治性AE。此时，也可选择PE治疗。PE为有创治疗，当伴有严重感染时，应慎用PE;在IVIg治疗2~4周内，避免应用PE。

(4)利妥昔单抗 静脉滴注利妥昔单抗375mg/m²体表面积，每周1次。根据外周血CD20阳性B细胞水平，给药3~4次，直至清除外周血CD20阳性B细胞为止。通常一线治疗效果不明显时，选择利妥昔单抗治疗，但须履行知情同意。用药前，需排查结核分枝杆菌、疱疹病毒、肝炎病毒、乳头多瘤空泡病毒感染。

用药过程中应注意：

①可能增加感染风险；

②对呼吸、循环障碍患者至少监测24小时；

③对过敏体质患者监测寒战、发热、低血压、头痛等过敏反应。

(5)环磷酰胺：静脉滴注750mg/m²体表面积(溶于100ml生理盐水),输注时间>1小时，每4周1次；或500mg/d,每月2~4次；病情缓解后停用。

(6)吗替麦考酚酯：口服1000~2000mg/d,至少1年。用于AE复发患者，或一线免疫治疗效果不佳的AE患者，或肿瘤阴性的重症抗NMDA受体脑炎患者。

(7)硫唑嘌呤：口服100mg/d,至少1年。用于重症患者和预防复发患者。

3.手术治疗

抗NMDA受体脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤尽快予以手术切除治疗。AE合并恶性肿瘤患者，须予系统化手术治疗、化疗和/或放疗。抗肿瘤治疗期间，需要维持AE免疫治疗，并以一线免疫治疗为主。

4.抗癫痫治疗

AE伴癫痫发作患者对抗癫痫药物反应较差，需在免疫治疗基础上联合抗癫痫治疗。抗癫痫药物多选择广谱抗癫痫药物，如苯二氮草类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。多数患者需要多种抗癫痫药物联合使用治疗。恢复期AE患者若癫痫控制良好，可考虑逐步减药或停药。

5.精神异常治疗 

轻症可选用奥氮平、氟哌啶醇、喹硫平、氯硝西泮、丙戊酸钠等药物，重症需选用麻醉镇静剂，如咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚等，用药期间需密切监测呼吸抑制指征。

6.不自主运动治疗  

不自主运动是某些类型重症AE患者(例如抗NMDA受体脑炎)的常见征象，轻症可选择氟哌啶醇、氯硝西泮和苯巴比妥等药物。重症可选择麻醉剂镇静剂(咪达唑仑、丙泊酚),或神经肌肉阻滞剂(罗库溴铵),用药期间密切监测呼吸功能指标(呼吸节律、频率和潮气量)。

7.中枢性低通气治疗 

重症AE常伴中枢性低通气，需做好机械通气准备，并随之启动呼吸支持。部分病情危重患者中枢性低通气时程长，需要持续机械通气，但多数患者最终可撤除呼吸机和人工气道。

8.自主神经功能障碍治疗 

重症AE常伴血压异常波动、心率异常波动和心律失常等自主神经功能障碍，甚至可发生心脏停搏，从而危及生命。加强心血管功能监测和预测心血管意外风险成为工作的重点，特别是做好安装临时心脏起搏器的准备。部分重症患者可出现阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)综合征，非选择性β受体阻滞剂、苯二氮草类药物和α₂受体激动剂可作为对症治疗的选择。

预后评估

AE患者预后追踪时间比其他急性重症神经疾病长，通常需要1~2年，或更长时间。大部分AE患者预后良好，约80%的抗NMDA受体脑炎患者有较好的神经功能恢复(mRS0~2分)。重症AE患者虽然治疗时程长，神经功能恢复缓慢(甚至1~2年),但早期、充分、合理的治疗，仍能使患者获益；如重症抗NMDA受体脑炎患者和重症抗LGI1抗体脑炎患者的病死率分别仅为2.9%~9.5%和6%。部分AE患者可能在症状好转或稳定2个月以上时复发，在原有症状基础上加重(mRS增加≥1分)。抗NMDA受体脑炎患者的复发率为12.0%~31.4%;可单次或多次复发，复发间隔平均5个月；不伴肿瘤患者比肿瘤术后患者更易复发，二线免疫治疗患者比一线治疗患者更易复发，复发后病情较首次轻。

诊治流程

参考资料 | 神经内科及重症医学文献学习

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