DRG付费下，高倍率病例费用如何计算、结算？

在DRG付费方式下，依疾病诊断、治疗手段以及病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的疾病诊断相关组，由此，保险机构按照病例最终所进入的疾病诊断相关组的付费标准进行支付。但在实际情况下，医疗机构会出现部分病例的费用过高达到高倍率病例的标准，使其不能按正常病例的支付标准进行付费，那它们的支付费用怎么计算呢？结算流程又是怎样的？

一、高倍率病例的定义

参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍），定义为费用极高病例，即高倍率病例。

二、高倍率病例相关费用计算方式

对高倍率病例的费用计算方式各地区均有不同，本文参考了各地医保局公开的相关文件内容，整理出主要的三种结算方式，如下：

1.按点数

以自贡市为例：

（1）病组基准点数

每一病组基准点数＝全市所有定点医疗机构本病组次均住院费用÷全市所有定点医疗机构所有病组次均住院费用×100

（2）病组调整系数

病组调整系数＝医院系数×权重+等级系数×权重

医院系数＝该医疗机构该DRG病组次均住院费用÷全市该DRG病组次均住院费用

等级系数＝该等级医疗机构该DRG病组次均住院费用÷全市该DRG病组次均住院费用

将所有定点医疗机构按现有级别划分成五个等级，A级为三级甲等、B级为三级乙等、C级为二级甲等、D级二级乙等、E级为二级以下。该病组该级别无等级病组调整系数时，按高一等级医疗机构等级系数的90%计算；高一等级医疗机构无等级病组调整系数时，按低一等级医疗机构等级系数的110%计算，以此类推。各等级系数之间发生倒置时，按照高低等级顺序，等级系数降序排列进行对应。

（3）病例点数

高倍率病例点数＝对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数＋该病例特病单议核准追加点数

某病例特病单议核准追加点数＝【（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷全市定点医疗机构该病组次均住院费用－高倍率界值】×对应病组基准点数

高倍率界值主要为2倍、2.5倍、3倍，按以下方式确定：

①稳定病组中基准点数小于或等于100点的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍；

②稳定病组中基准点数大于100点且小于或等于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍；

③稳定病组中基准点数大于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍。

（4）年度清算每点数费用

年度清算每点数费用＝（定点医疗机构年度DRG点数法付费统筹支出清算总额＋定点医疗机构年度其他实际已收总费用）÷定点医疗机构年度病例总点数

其中，定点医疗机构年度其他实际已收总费用＝定点医疗机构年度住院总费用－年度市内参保人员住院实际发生统筹基金总支出＝定点医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用＋大病医疗保险费用+补充保险费用+倾斜支付费用+医疗救助费用+公务员补助费用（含医疗照顾人员补助费用）+其他费用

定点医疗机构年度病例总点数为全市所有纳入点数法付费的医疗机构年度考核后病例总点数的总和。而每个定点医疗机构年度考核后病例总点数计算方式如下：

每个定点医疗机构年度考核后病例总点数＝（该医疗机构月度总点数全年总和+特病单议核准点数全年总和+全年病组点数调整总和）×年度考核清算系数

（5）医疗机构年度清算拨付费用

定点医疗机构年度考核后应得总费用＝医疗机构年度考核后病例总点数×年度清算每点数费用

定点医疗机构年度清算拨付费用＝定点医疗机构年度考核后应得总费用－定点医疗机构年度其他实际已收总费用－累计月度已拨付费用－本机构年度违规扣款总额

某医疗机构年度清算应拨付费用≤0时，该医疗机构年度统筹基金不予拨付。某医疗机构年度清算应拨付费用<月度预结累计拨付费用时，该医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金。

2.按病组支付标准

（1）月结算时费用极高病例费用采取阶梯式分段累加计算方式。

费用极高病例支付额=[1+0.7+0.5×（住院总费用与该病组支付标准的比值-2或3）]×该病组支付标准

（2）月度结算时费用极高病例按照DRG正常入组支付标准支付。

月度结算时，正常入组病例医保基金DRG应支付住院费用计算方式如下：

DRG支付标准=DRG权重×费率×调整系数

医保基金DRG应支付住院费用=参保人员住院所属DRG组的支付标准－个人自付费用（含全自费）

3.按项目

按项目付费方式进行结算，但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

（注：各地具体结算方式按照当地政策进行结算）

三、医保部门结算流程

在DRG付费方式下，医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算，参考如下：

1.试点定点医疗机构实行年度预算管理，按照试点定点医疗机构近年各季费用发生规律，分配各季预算额度；

2.医疗保险经办机构每季前两月按定点医疗机构当年月度预算额的90%进行预拨；

3.医疗保险经办机构每季度按照当地《基本医疗保险DRG付费考核表》，对定点医疗机构DRG付费运行情况进行考核。再根据考核情况，按照支付标准和细处细则对定点医疗机构的住院费用进行结算，结算时按定点医疗机构DRG结算费用的10%预留质量保证金。具体计算公式为：

定点医疗机构DRG结算费用=（医疗保险基金DRG应支付的住院费用+医疗保险基金项目支付的住院费用）

定点医疗机构DRG质量保证金=定点医疗机构DRG结算费用×10%

4.医疗保险经办机构根据DRG付费季度和年度考核结果，对定点医疗机构进行年终清算，年终清算可与第四季度结算一并进行。年终清算金额可以根据考核分值按比例扣除。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1.国家医疗保障局《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》

2.自贡市医疗保障局 自贡市财政局 自贡市卫生健康委员会《自贡市基本医疗保险区域总额 预算管理下DRG点数法付费实施细则》

3.哈尔滨市医疗保障局《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》

4.新疆维吾尔自治区医疗保障局《乌鲁木齐统筹地区基本医疗保险总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算实施细则》

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