微循环为导向的休克诊疗指南有待进一步完善

我们饶有兴趣地阅读布鲁诺等人在最近一期《重症监护医学》上发表的文章。我们祝贺作者完成这项研究，这是最大的随机对照试验，研究在休克患者管理中整合微循环监测的影响。令人失望的是，这项研究没有显示30天死亡率降低。然而，为了对结果作出适当的解释，需要考虑到几个因素。首先，微血管监测只有与针对组织灌注的有效治疗相结合才能提高生存率。在本研究中，缺乏针对不同类型休克的微血管复苏制定明确策略的治疗方案。根据微循环对液体和血管加压剂的剂量提出了建议。然而，医生可以自由地偏离协议。事实上，在介入组的69名患者中，有41名(59.4%)发现宣布治疗变化与实施的治疗变化之间的不匹配。不包括收缩性药物/血管扩张剂的原因也不清楚，因为> 50%的纳入者是心源性休克患者。其次，使用30天死亡率作为主要结局似乎不合适，因为它可能受到几个混杂因素影响。器官功能或组织氧合/灌注参数改变会更充分。事实上，两个研究组在24小时后微血管参数相似:这与生存率没有差异是一致的。此外，在第2天，几乎一半的患者生命维持治疗受到限制:这提出关于患者选择标准适当性问题。此外，在样本量计算中使用19%的死亡率差异似乎是任意的，并且代表了对预期效果的高估。第三将不同类型的冲击纳入其中是有问题的。微循环损害有不同的触发因素:心源性休克和心脏手术后心肌昏迷时的泵衰竭，感染性休克或心肺旁路术后的血管截瘫和微循环分流。微血管对治疗的反应，如液体或血管加压剂，也可能不同。第四，28%的视频质量不能接受。这不是可以忽略不计的百分比，低质量的视频可能会产生虚假的微循环数据。视频质量是事后评估的。为了进行可靠的微循环评估，应将低质量的视频排除在分析之外，特别是在使用无法区分压力伪影和真实流量变化的自动化软件时。重要的是，AVA 4.3C软件还没有经过人工离线分析的验证。因此，收集的微循环数据的可靠性仍然不确定。总之，我们同意作者的观点，他们说:“[…]这些结果可能更多地表明所选择的干预措施失败了，而不是微循环监测失败了。”这项研究揭示了一个事实，即我们缺乏完善有效的微血管灌注优化治疗策略。未来的努力应指向在微循环监测与标准血流动力学参数集成的基础上确定有效的复苏方案。

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