【危机资源】围麻醉期突发酮症酸中毒

围麻醉期突发酮症酸中毒  

一、围麻醉期突发酮症酸中毒的发生情况及危害  

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidos-is,DKA)是糖尿病的急性并发症之一，是指糖尿病患者在各种诱因的作用下体内胰岛素的相对或绝对不足及升糖激素不适当升高，造成糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以至于水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，严重者可发生昏迷甚至死亡，围麻醉期酮症酸中毒除了糖尿病性，还有饥饿性、酒精性。围麻醉期酮症酸中毒绝大部分发生在有糖尿病的病例，手术麻醉应激使糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒的概率增加。

糖尿病酮症酸中毒诊断标准符合以下3点。

①WHO糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L。

②尿糖、尿酮强阳性。

③酸中毒表现：血气分析为代谢性酸中毒，CO2CP<20mmol/L。

糖尿病酮症酸中毒发病凶险，临床表现多样，如能及时诊治可显著降低病死率。围麻醉期糖尿病酮症酸中毒一旦发生，发病急，变化快，需要及时发现并且处理，否则，对患者可产生一系列危害。

1.酸中毒。糖尿病代谢紊乱加重，脂肪动员和分解加速，脂肪酸氧化成大量酮体，出现酮尿。同时有机酸大量消耗体内储备碱，进一步发生代谢性酸中毒。

2.严重失水。①高血糖加重渗透性利尿；②大量酸性代谢物排出，加重水分丢失；

③胃肠道症状致使体液丢失，摄入减少。

3.电解质平衡紊乱。渗透性利尿的同时钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失，随着病程进展，可出现严重低血钾、心律失常、甚至心搏骤停的危险。

4.携氧系统失常。酸中毒时，血氧离解曲线右移的直接作用大于血氧离解曲线左

移的间接作用，但后者慢而持久。

5.周围循环衰竭和肾功能障碍。

6.中枢神经功能障碍。

7.围手术期高血糖对手术患者的其他危害。①导致手术切口延迟愈合。糖尿病是机体代谢系统综合性功能障碍，抑制蛋白质合成，不利于切口愈合。②增加各种感染率。高血糖、酮症酸中毒导致白细胞趋化作用、吞噬病原体作用减弱。③导致神经系统功能紊乱，脑血管自身调节能力下降，更易发生脑血管意外。高渗状态易使全身麻醉苏醒延迟。④导致内脏器官功能素乱。血浆渗透压升高，微循环灌流不畅，发生心肌缺血、心搏骤停危险增加；胃肠功能紊乱，易引起术后腹部胀气；膀胱舒缩功能紊乱，术后易发生尿潴留。

二、围麻醉期突发酮症酸中毒的原因分析  

凡能引起体内胰岛素严重的绝对或相对缺乏的因素，都可以诱发糖尿病酮症酸中毒的发生。目前认为，围麻醉期发生酮症酸中毒的高危因素如下。

1.患者因素

(1)胰岛素的中断、用量不足或药物失效，尤其是胰岛素依赖型糖尿病患者(TIDM)有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。糖尿病酮症酸中毒并可能是其首发症状。

(2)急性或慢性感染状态，如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、皮肤感染等。

(3)应激状态，如外伤、骨折、妊娠、分娩、手术、麻醉、急性心肌梗死、脑血管意外、甲状腺功能亢进等。

(4)精神因素，如精神创伤、精神紧张及过度激动等。

(5)饮食因素，如过多进食含糖和脂肪的食物，过度饮酒，过分进食糖类等。

2.手术因素各类手术可能诱发酮症酸中毒，文献中报道的有胰腺疾病，痔疮手术，甲状腺手术等。

3.麻醉因素围麻醉期用药或不同的麻醉方式可影响糖的代谢。

4.其他因素未被发现的糖尿病等。

三 、围麻醉期突发酮症酸中毒的应对策略  

1.如何识别

临床上，糖尿病酮症酸中毒起病急，病程通常小于24小时，根据酸中毒的程度不同，糖尿病酮症酸中毒可以分为轻度、中度和重度。酮症的症状包括恶心、呕吐、腹部疼痛、呼吸功能不全。呕吐可能诱发隐藏性碱中毒，此外，肾前性氮质血症，常常会合并有酮酸外的其他酸的存留。血糖升高可干扰细胞内外的水平衡，肾小管重吸收葡萄糖的能力毕竟是有限的，此时，机体会出现渗透性利尿、糖尿和多尿等结果。糖尿病酮症酸中毒时，机体水分的丢失显然重于电解质离子的损失，因此机体会有一个血清渗透压增高的过程，烦渴就是其临床表现形式之一。

临床上，糖尿病酮症酸中毒患者多数起病时会有显著的多尿、烦渴多饮和乏力等症状，如果未能及时治疗，病情恶化，患者通常会出现恶心、呕吐、食欲减退等表现，少数患者可伴有腹痛不适，腹痛可以由酮症本身或是由原发性病变所致，往往腹痛会与患者的酸中毒程度具有一定的相关性。50%～75%患者的腹痛剧烈貌似急腹症，约30%患者可同时具有高渗性状态。发病早期，患者神志多清楚，但随着疾病的进展，常常会出现不同程度的意识障碍、嗜睡、昏睡或昏迷。糖尿病酮症酸中毒患者常会出现不同程度的脱水征象，因此准确评价患者的脱水程度十分重要。当患者出现卧位低血压时，常提示丢失液体超过体重20%以上，也可能合并败血症。酸中毒时部分患者呼吸中会有烂苹果味(丙酮酸气味),合并潜在感染时可有全身性症状，因为酸中毒可以使患者血管扩张，导致体温下降，低体温则常预示患者预后不良。详细询问病史和发病过程，结合体检发现患者意识障碍、酸中毒样呼吸、脱水、休克等临床表现时，要考虑糖尿病酮症酸中毒的可能性。

2.如何处理

(1)胰岛素的使用：对于轻度糖尿病酮症酸中毒患者且没有呕吐，胰岛素可以经皮下给药。对于糖尿病酮症酸中毒患者，胰岛素将给予持续静脉注射。通常胰岛素的使用剂量为0.1U/(kg·h),实现的理想目标是出现一个渐进的葡萄糖为50～100mg/(dl·h)的下降速率，目标是治疗酮症、酸中毒、高血糖症。临床上，糖尿病酮症酸中毒患者进行胰岛素治疗可能会加重低血钾症及其后果；因此，开始使用胰岛素的时机建议为患者血钾达到3.3mmol/L和血管内体积膨胀后接踵而至。

(2)补液：糖尿病酮症酸中毒患者体液的缺失，通常在患者体重5%～10%,积极的补液和改善机体高渗状态可增强低剂量胰岛素治疗的疗效。初始液体复苏目标包括扩充血管内、间质和胞内容量，并恢复肾灌注。同时充分评估机体缺钠缺水的严重程度。临床上通常首选生理盐水(0.9%)进行初步液体复苏。如果患者存在休克表现则可能需要更快速的输液速度。通常在第一个4小时内，初始补液量应不超过50ml/kg。第一个4小时以后，实施补液的多少则需要根据患者的血流动力学、,血清电解质的水平及尿量多少进行仔细权衡。第一个24小时应当补足患者总体液体丢失量。

(3)水电解质、酸碱平衡紊乱的纠正：糖尿病酮症酸中毒患者可能存在正常血钾，低钾或高钾。然而，总体体内血钾是处于消耗状态。此外，呕吐和腹泻如果存在的话，将加剧钾的流失。

(4)液体复苏可以增加肾脏钾离子的流失，胰岛素量的增加亦可以使血钾转移到细胞内，从而使血清血钾水平降低。对于患者具有良好的尿液输出量和血清低钾状态，钾应该被添加到开始输注胰岛素的治疗之中。

3.如何监测

(1)一般状态监测：对于存在糖尿病的患者，进行早期血糖水平监测，并实施恰当的干预可以显著降低糖尿病酮症酸中毒发生率及早期诊断率。而对于那些并不知道自己身患糖尿病的患者，糖尿病酮症酸中毒通常极易引起临床的误诊和误治。

(2)尤其是对于胰岛素依赖型糖尿病患者，血液监测应每2～4小时1次，监测的内容应当包括血清电解质、肾功能、二氧化碳含量和pH。阴离子间隙是有价值的临床治疗反应指标，当诊断为糖尿病酮症酸中毒时应当积极监测患者的血氧饱和度，并评估患者的脱水程度。一般情况下监测患者的尿量可以初步反应患者的组织灌注状态。

(3)此外，对糖尿病酮症酸中毒患者生命体征的监测，需要密切监测血清葡萄糖，电解质(钠、钾),动脉血气，血β-羟基丁酸酯以及阴离子间隙。

四 、围麻醉期突发酮症酸中毒的思考  

应重点考虑降低风险、维持血糖正常、预防围麻醉期糖尿病急慢性并发症。做到有备无患，切忌忙中生乱，注重医患沟通，严格按临床处理路径。如何预防及化解风险的措施如下。

1.围麻醉期加强血糖监测，做好术前访视，加强术中麻醉管理。

2.择期手术应于术前治疗代谢异常，急诊手术术中积极处理。

3.手术时机的选择：对于急症手术应权衡糖尿病的酮症酸中毒的严重性和紧迫性。在手术允许的情况下，尽量争取时间做必要的准备和处理。

4.目前临床上常用的口服降血糖药及其特点6:一般手术禁食水前仍可给予二甲双胍、曲格列酮和阿卡波糖，因单一应用这类药物并无低血糖危险，且可降低手术应激反应引起的高血糖，手术前48小时应停用二甲双胍。在小手术时，可给予1/2晨量的中效或长效胰岛素，直至患者清醒且能够进食，手术时间较长的患者可给予中效或长效胰岛素皮下注射，剂量为其晨量的1/2,同时输注含糖的液体；术前多次注射胰岛素的患者，无论是长效还是中效，手术前夜均应减量，术中监测血糖水平(2～4小时1次),由于皮下注射吸收不可靠，当血流动力学不稳定、体温过低或给予血管加压药时应以静脉注射为主。

五 、围麻醉期突发酮症酸中毒的典型案例分享

成功案例,男性，68岁，以高热、腹痛、皮肤及巩膜黄染3天入院。黄疸进行性加重，腹痛加剧，尿量<500ml/d,既往患高血压病10年，胰岛素依赖型糖尿病3年。体检：体温39.8℃,脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压120/70mmHg,全身衰竭状，巩膜及皮肤明显黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心率130次/分，心律失常，腹部膨隆，上腹压痛、反跳痛明显。尿酮体(++++),血糖26mmol/L,HCO₃18mmol/L,血清总胆红素80.0μmol/L,直接胆红素56.8μmol/L,血清丙氨酸转氨酶300U/L。心电图示：心房颤动。B超示：胆总管扩张、胆囊明显增大。诊断：急性化脓性胆囊炎、胆管炎；胰岛素依赖型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒。经应用抗生素及胰岛素治疗后，症状加重而行急诊手术。术前按糖尿病酮症酸中毒的处理原则，两条通道予以补液及应用胰岛素并持续至术后。全身麻醉手术，因考虑到患者为高龄、病情危重、原有高血压，在未用降压药血压为110/70mmHg,可能存在血容量不足。全身麻醉状态下，机体处于低代谢水平，应激能力下降，故维持血糖水平在9～10mmol/L,以免血糖下降过快加重血容量不足，使手术耐受性减低。术中注意补液，手术顺利切除胆囊。术后次日尿酮体转阴，血糖波动在10～20mmol/L,继以胰岛素8～16U加5%葡萄糖500ml(血糖<16mmol/L时)或胰岛素12～16U加生理盐水500ml(血糖>16mmol/L时),酌情静脉滴注至患者进食后改为3餐前30分钟皮下注射。伤口IV期愈合，血糖稳定在6～7mmol/L后改为格列齐特口服，疗效满意。

失败案例,回顾性分析2003/2009郑州人民医院肾移植科收治的18例肾移植后糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料，既往肾移植前有糖尿病病史者2例，均为非胰岛素依赖型糖尿病；无糖尿病病史者16例。酮症发生的时间为肾移植后3天～2.5年。早期临床表现为倦怠乏力、肌肉酸痛、发热等。随着病情的发展很快出现脱水和神经系统症状及体征。对症给予小剂量胰岛素，补液，纠正电解质酸碱平衡失调，去除诱因以及针对并发症等治疗。

结果与结论：治疗成功13例，人/肾存活良好，成功率72%;3例死亡，1例死于感染性休克，2例死于多器官功能衰竭，病死率17%;2例患者救治成功，但移植肾功能丧失，恢复血液透析。提示肾移植后糖尿病酮症酸中毒是与抗排斥药物及移植肾功能密切相关的严重的肾移植后并发症，临床表现不典型，处理不当易致严重后果，需引起临床足够重视。

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