文献查新丨胸科手术中的驱动压引导的通气方式和术后肺部并发症

来源：友谊麻醉

PART 1、研究背景

机械通气会导致一些术中潜在风险，例如肺容积伤、气压伤、反复肺泡塌陷和重新打开造成的剪切应力损伤。而接受肺切除手术的患者因术前存在肺部疾病、手术侵入程度大、术中实施单肺通气等因素，发生肺部并发症的风险较其他手术显著增加。

保护性通气是肺保护的重要方法，术中通常应用小潮气量联合固定PEEP作为保护性通气方案。但最近的一项多中心队列研究中坚持，标准保护性通气策略与肺切除手术中肺部并发症发生率的降低无关。于是MiHye P等人进行了这项大型多中心随机对照试验，以确定与固定PEEP的传统保护性通气方案（5cm H2O）相比，驱动压引导下滴定的个体化PEEP联合小潮气量，在肺切除手术中是否可以降低术后肺部并发症发生率。

PART 2、研究方法

该项试验为多中心随机对照试验，将1300名患者随机分为驱动压引导下滴定个体化PEEP组和维持5cmH2O的固定PEEP组。

驱动压力组分别在机械通气开始时、单肺通气开始时和重新开始双肺通气时，滴定个体化PEEP，同时每次滴定前联合一次肺复张操作。滴定个体化PEEP采用呼吸机容控模式（I:E=1:2），驱动压引导（驱动压＝平台压-PEEP）下采用递减的方式滴定：从PEEP=10cmH2O开始，每次递减1cmH2O，每个PEEP水平维持5个呼吸周期滴定，同时计算每个PEEP水平所对应的驱动压，以算出的最低驱动压所对应的PEEP为最佳个体化PEEP，用于术中维持。同时肺复张操作为呼吸机容控模式下（I:E=1:1），从5cmH2O开始递增PEEP，每次增加5cmH2O，每个PEEP水平维持4-5个周期，直至PEEP到达15cmH2O。

固定PEEP组的患者，在机械通气开始时接受肺复张操作，随后一直以固定5cmH2O的PEEP在术中维持。两组的潮气量（8或5ml/PBW）和I:E相同。

其中，如果平台压力达到30 cmH2O，则停止肺复张以避免气压伤。手术过程中，两组在双肺通气时均接受50%的吸入氧浓度，单肺通气时接受80%的吸入氧浓度，通气频率在10-18次/分，控制呼末二氧化碳在4.5-6.0 kPa之间。当 SpO2降至90%以下时，进行抢救性通气，包括重新建立双肺通气或对手术肺给予CPAP。

PART 3、结局指标

本研究的主要结局指标为术后前7天内的肺部并发症，包括：低氧血症（SpO2<90%），术后第2天或更晚进行氧疗，呼吸机支持超过24小时，再次插管和机械通气，气管切开，肺炎，脓胸，需要支气管镜检查的肺不张，ARDS，术后急性肺损伤，气胸或胸腔积液、支气管胸膜瘘、对侧气胸和肺栓塞而留置胸腔引流管5天或更长时间。

次要结局指标为：氧分压，氧合指数，开始单肺通气后15min时的静态肺顺应性，术后第1天的C反应蛋白，术后前3天内的输血，术后前7天内的肺外并发症，ICU和住院时间，术后前30天内的再入院和死亡率。

PART 4、研究结果

与传统的保护性通气相比，驱动压力引导通气在整个手术过程中降低了驱动压（驱动压滴定组vs固定PEEP组：7.1 [1.8] vs 9.2 [2.6] cmH2O; P<0.001）、提高了静态肺顺应性（单肺通气后效果显著，42.7 [12.4] vs 33.5 [11.1] ml/cmH2O; P<0.001）。

驱动压滴定组较传统保护性通气组，还显著提高了单肺通气后15min时的氧分压（21.5 [14.5-30.4] vs 19.5 [13.5-29.1] kPa;P=0.03）和氧合指数（27.7 [18.5-38.5] vs 24.4 [16.8-37.5] kPa;P=0.03）。

但主要结局指标和其他结局指标，两组均无显著差异。

之后的因果分析中，MiHye P等人还发现术后肺部并发症会随着驱动压的升高而增加（OR=1.07, 95% CI 1.016-1.118; P=0.008），但两者并非线性关系。以及驱动压滴定组需要进行术中补救通气的发生率，要小于传统保护性通气组（6.8% vs 10.8%; P=0.02）。

PART 5、讨论

在这项针对接受肺切除手术的患者的多中心随机试验中，与传统保护性通气策略相比，驱动压力引导通气策略并未降低术后前7天内肺部并发症的发生率，且这一结局在高风险亚人群（比如肥胖和潜在肺部疾病患者）中保持不变。虽然术中肺顺应性和氧合在驱动压滴定组中显著高于传统保护性通气组，但这种益处并未转化为肺部并发症或肺外并发症发生率、住院时间或全因死亡率的临床显著降低。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱