脑干海绵状血管瘤的患者是否应该选择手术治疗？

2年前，宋先生因两次脑干海绵状血管瘤出血昏迷不醒，当时已经被国内医院宣告“死刑”，只有20多天可活，国内专家表示无手术机会，他几乎放弃治疗……2019年6月，INC德国巴特朗菲教授来华疑难手术示范时，与国内医生联合会诊时认为通过特殊手术入路可实现全切，随后在苏州大学附属第一医院为宋先生完成了这场几乎所有人认为不可能的手术，他的脑干肿瘤得到安全全切，生命垂危时刻，正是这场手术把他也从死亡线上拉了回来。如今的宋先生已经术后2年了，他能与正常人一样生活、运动。像这样经过全切后而治愈的案例，inc见证和帮助了数十位患者重获新生，巴教授更是为全球300多名脑干海绵状血管瘤患者进行了成功的全切手术。

颅内海绵状血管瘤是神经外科常见的脑血管疾病，Otten P等在一项大样本的尸检研究中发现颅内海绵状血管瘤的人群发生率约为0.5%，占颅内血管疾病的5%-10%。颅内海绵状血管瘤主要由发育不良的血管窦样组织所构成，临床上主要表现为反复的少量出血，根据出血部位的不同，可表现为相应的神经功能障碍。脑干是颅内海绵状血管瘤的好发部位，根据文献报道，4%-35%的颅内海绵状血管瘤位于脑干。脑干仅有成年人的拇指大小，其中密布神经核团及纤维束，而且位置深在，曾被视为手术的禁区。发生于脑干的海绵状血管瘤一旦出血，可引起较严重的神经功能障碍，如面瘫、吞咽困难、饮水呛咳、头晕、复视等颅神经功能障碍，头痛、呕吐等颅高压症状，肢体瘫痪、麻木等传导束症状，严重时可导致患者长期昏迷、呼吸循环衰竭甚至死亡，对患者健康造成极大的威胁。而脑干海绵状血管瘤手术也存在的极大的风险，对神经外科医生来说是一个巨大的挑战。神经外科医生往往面临着两难的境地。近十年来，随着对脑干海绵状血管瘤自然史不断了解，显微解剖、神经影像、导航及术中电生理监测技术、手术技术、手术器械的不断发展，脑干海绵状血管瘤的手术治疗也有了很大的进展。

什么时候手术？

面对脑干海绵状血管瘤的患者，我们是否应该选择手术治疗？要回答这一问题，我们需要充分了解脑干海绵状血管瘤的自然史及手术面临的风险，在是否手术之间进行充分的权衡，才能得出令人满意的答案。

脑干海绵状血管瘤的自然史

关于海绵状血管瘤的自然史已经有许多的研究报道，这些报道的主要研究指标包括未经治疗症状性出血发生率，神经功能障碍发生率及结局事件的预测因素。但这些报道的结局事件发生率往往差异较大，预测因素多不一致，其差异的原因可能在于病例的选择偏倚，样本量太小，随访时间过短，诊断标准或结局事件的判断标准不明确等等。针对于此，Horne等人[5]对检索到的39项相关研究进行严格的筛选，最终入组了6项研究，纳入了有完整个人数据的1620例患者，是目前例数最多、影响力最大的海绵状血管瘤自然史研究，研究发现，脑干海绵状血管瘤相对于其它颅内部位海状血管瘤，其5年内发生症状性出血的机会明显增加（HR4.4,95%cl 2.3-8.6），出现临床症状加重的机会增加更加明显（HR 7.0,95%cl 3.3-15.0）。无症状性出血或神经功能障碍起病的脑干海绵状血管瘤5年出血率为8.0%，以症状性出血或神经功能障碍起病的脑干海绵状血管瘤5年再出血率为30.8%,5年内发生再出血或神经功能障碍的比率为50.7%，年龄、性别及是否多发均不是再出血的独立危险因素。但此研究并未将患者病死率及神经功能障碍加重率做为终点事件进行研究。Taslimi等人在另一篇关于海绵状血管瘤自然史的meta分析中共纳入了25项分析，针对出血的定义，是否发生于脑干及计算方法等因素进行了异质性分析。其结果认为海绵状血管瘤的再出血率明显高于出血率（优势比为16.5,P<0.001,95%可信区间9.7-28.0),2年内的再出血率明显高于其后的再出血率（优势比为1.8,P=0.042,95%可信区间1.5-2.0），在其进行meta回归模型中，脑干海绵状血管瘤的年初次出血率为2.8%(2.5%-3.3%），再次出血率为32.3%(19.8%-52.7%），与Horne等人的研究相似，该研究也未能明确年龄、性别、是否多发、病变的大小，是否伴有静脉畸形及怀孕等因素与出血率是否相关。Li等[4]对331名未予治疗的脑干海绵状血管瘤患者进行了长期（平均6.5年）的随访观察，这项研究除了对出血的发生率进行研究外，还对患者神经功能障碍恢复情况进行了详细的随访，研究发现无再出血、1次再出血、1次以上再出血的神经功能障碍完全恢复率分别为37%、17.7%和11.4%,198例患者神经功能（59.8%）改善，109例（32.9%）保持稳定，24例患者（7.3%）加重。

手术预后

脑干海绵状血管瘤曾经被认为是不可手术的，但随着病人选择、手术技术、导航技术、磁共振纤维束成像技术及术中神经电生理监测的不断发展，脑干海绵状血管瘤的手术也逐步获得了满意的结果。Kearns等人[7]在其关于脑干海状血管瘤的系统综述中共纳入了1986年-2018年的86项研究共2493名手术患者，分别采用固定效应模型和随机效应模型对手术结果进行了汇总。根据随机效应模型，手术全切率为89.4%(86.5%-92%），未进行全切者术后再出血率为57.2%(43.5%-70.2%），神经功能的改善率为57.2%(52.1%-62.3%），神经功能障碍加重发生率为11.6%(9.0%-14.8%），死亡率为1.9%(1.4%-2.5%），术后并发症率为41.2%(36.2%-46.2%）。手术结果被认为与病变的大小，病变是否跨越中线，是否伴有发育静脉畸形，年龄及发生出血与手术之间的时间间隔长短有关。

综合以上对脑干海绵状血管瘤自然史及手术结果的研究，似乎保守治疗的结果较手术结果要更好些，但实际上这两方面的研究结果并不能进行直接比较，因为它们的样本来源不同，被纳入手术研究的患者病情可能更重，出血量更多，病变位置更加表浅。由于伦理学方面的原因，目前还没有一项比较保守及手术治疗脑干海绵状血管瘤的随机对照研究，因此也不存在来自高级别证据的推荐。是否采取手术治疗需要对患者年龄、身体一般情况、病变位置、出血次数、脑干海绵状血管瘤自然史及手术风险进行综合的考量。考虑到手术治疗脑干海绵状血管瘤后的高并发症率，术前已有1次以上出血或已经存在功能障碍的患者更易于理解并接受手术风险。2017年，血管瘤联盟通过德尔菲法（一种专家意见征询法）制定并发布了关于海绵状血管瘤的治疗指南[8]，其中关于脑干海绵状血管瘤手术指征的意见有如下几条：（1）对于无症状的脑干海绵状血管瘤患者，手术不予推荐；（2）对于已有症状或发生过出血的深部海绵状血管瘤患者，如果手术风险与带瘤生存5-10年的风险相当，可以考虑手术治疗；（3)1次症状性出血后脑干海绵状血管瘤的手术指征较弱；（4）在2次症状性出血后完全切除海绵状血管瘤可能是合理的。

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