经导管主动脉瓣置换术(TAVR)对心源性休克患者的预后影响

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中文：经导管主动脉瓣置换术(TAVR)对心源性休克患者的预后影响

英文：Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients with Cardiogenic Shock

来源：Eur Heart J. 2023 Jun 23: ehad387. doi: 10.1093/eurheartj/ehad387. 

翻译作者：李铤

解读作者：韩克 

单位：西安交通大学第一附属医院心内科

重度主动脉狭窄（aortic stenosis, AS）并发心源性休克（Cardiogenic shock, CS）的患者预后较差。AS加重了心内膜下缺血、前负荷减少和后负荷增加，最终导致急性失代偿和死亡。数据提示，AS合并CS的患者接受主动脉球囊扩张成形术后30天内死亡率近50%， 2年死亡率高达90%。由于围手术期发病率和死亡率增加，多数CS患者拒绝接受TAVR手术。由于接受TAVR的患者中合并CS的比例较低，既往研究受到样本量小的限制；而且，这些患者使用第一代瓣膜进行了TAVR，主要终点也仅限于30天的结果。因此，新一代TAVR在CS患者中的安全性和有效性在很大程度上仍然未知。European Heart Journal杂志于2023年7月在线发表了一项临床研究，分析了AS合并CS患者使用球囊扩张生物瓣膜进行TAVR的住院期间、30天和1年内的临床预后。为主动脉瓣狭窄患者出现心源性休克后的瓣膜介入治疗策略制订提供了新的临床证据。

图1 研究概括图

研究目标

心源性休克（CS）的AS患者接受TAVR治疗的安全性和有效性尚不清楚。该项研究分析了2015年6月至2022年9月期间使用胸外科医师协会/美国心脏病学院经导管瓣膜治疗注册中心的SAPIEN 3和SAPIEN 3 Ultra生物瓣膜进行TAVR手术的CS患者的预后。

研究方法

纳入了309505名接受了主动脉球囊扩张瓣膜（SAPIEN 3或者SAPIEN 3 Ultra）的TAVR术的患者。分析30天和1年结果的基线特征、全因死亡率和主要并发症。并在TAVR术后30天进行Landmark分析，还使用了Cox比例多变量分析用于确定1年时全因死亡率的预测因素。

CS组被定义为有以下一种或多种情况：1）在24小时内在经导管瓣膜治疗注册表表上编码CS；2）术前使用正性肌力药物或机械循环辅助装置；3）术前24小时内出现过心跳骤停。对照组由接受TAVR的所有其他患者组成。

研究结果

1. 基线特征：所有患者中，5006名患者在TAVR前出现CS（1.6%）。胸外科医生协会的平均评分为10.76±10.4。97.9%的患者成功植入了瓣膜。根据VARC-3标准，成功率为94.5%。CS患者中12%（n=601）接受了瓣中瓣的（ViV）治疗。2/3的患者接受S3瓣膜（n=3343），1/3的患者接受S3U瓣膜（n=1663）。CS组中92.37%的患者在30天时完成了结果随访，76.35%的患者在1年时完成了随访。在非CS组中，93.03%的患者在30天内完成随访，76.86%的患者在1年内完成随访。与非CS组相比，CS组的患者更年轻，女性更少，平均STS评分显著更高。总的来说，CS组的病情要严重得多，糖尿病、心房颤动、既往卒中、既往冠状动脉旁路移植术、周围动脉疾病(PAD)、急性冠状动脉综合征（ACS）、终末期肾病（ESRD）、左主干狭窄>50%或阻塞性冠状动脉疾病的患病率更高。

2. 住院期间的预后：CS患者的住院死亡率明显高于非CS患者[9.9%vs.2.7%；比值比（OR），3.64，95%置信区间（CI）3.02-4.39；P<0.0001]。心脏病死亡（5.9%vs.1.5%）、中风（2.9%vs.1.5%）、透析（3.5%vs.1.1%）、短暂性脑缺血发作、主要血管并发症、致死性出血、新发心房颤动和PCI在CS组中也显著高于非CS组。主动脉瓣再介入、围手术期心肌梗死没有差异。与非CS患者相比，CS患者转为心脏直视手术（0.73%vs.0.38%）和冠状动脉压迫或阻塞率（0.40%vs.0.18%）更高，而环形夹层、主动脉夹层、装置栓塞和穿孔率相似。CS组患者使用全身麻醉的频率更高，手术时间更长。两组植入成功率较高，且数值相似（分别为97.9%和98.9%）。根据VARC-3标准，94.5%的CS患者获得了技术成功，而非CS组为96.7%（P<0.0001）。TAVR后的中位住院时间是非CS组的两倍多（5天 vs 2天）。与非CS组相比，CS组的30天死亡率（12.9%对4.9%）和中风率（3.2%对1.9%）显著较高（P<0.0001）。

表1 住院期间的预后

3. 术后1年内的预后：在倾向匹配分析中，同无CS的TAVR患者相比，CS与更高的住院死亡率（9.9% vs 2.7%）、30天死亡率（12.9% vs 4.9%）和1年死亡率（29.7% vs 22.6%）相关。在30天后的Landmark分析中，两组1年死亡率的风险相似[危险比（HR）1.07，95%置信区间（CI）0.95-1.21]。1年时存活的患者在功能类别（I/II类89%）和生活质量（ΔKCCQ评分+50）方面有显着改善。

图2 术后1年的全因死亡率和30天landmark分析。上：心源性休克（CS组，蓝色）患者和无心源性休克患者（非CS组，红色）TAVR术后1年内的死亡率；下：TAVR术后30天后的Landmark分析心源性休克（CS组，蓝色）患者和无心源性休克患者（非CS组，红色）1年内的死亡率。

4. 心源性休克组的亚组分析：与≤中度MR的患者相比，TAVR前MR≥中度的患者1年死亡率显著增加（34.0%对27.6%；P<0.001）（图3A）。当CS人群按LVEF分层时，我们注意到LVEF>40%的患者的全因死亡率最低。LVEF<20%和20%-40%患者的全因死亡率没有差异（P=0.96）（图3B）。经多因素调整后，TAVR前LVEF与1年死亡率无关。与ViV相比，接受TAVR的患者显示出1年死亡率更高的趋势（HR 1.2；95%CI，0.98-1.44；P=0.072），这在多变量调整后变得显著（调整后的HR 1.26；95%CI 1.03-1.56；P=0.028）（图3C）。图3D显示了CS亚组的1年结果。通过对CS患者从入院到TAVR的中位天数进行分层，发现与入院5天后接受TAVR的患者相比，早期TAVR（≤5天）与较低的30天死亡率（11.6%对14.3%，P=0.02）和1年死亡率（26.5%对33.3%，P<0.0001）相关。在校正协变量后，早期TAVR显示出降低1年死亡率的趋势，但并不显著（HR，0.91；95%CI 0.81-1.03；P=0.149）。

图3. 心源性休克组中各个亚组的1年全因死亡率。（A） ≥中度二尖瓣反流vs. ≤轻度/微量/无二尖瓣反流。（B） 左心室射血分数<20% vs. 20%-40% vs. >40%。（C） 单个瓣膜vs. 瓣中瓣。（D） 仅正性肌力药 vs. 仅机械循环支持vs.机械循环支持+正性肌力药物。

5. 心源性休克组患者全因死亡率的多因素预测因素。在多变量分析中，年龄较大（HR 1.02，95%CI 1.02–1.03）、外周动脉疾病（HR 1.25，95%CI 1.06–1.47）、既往植入ICD（HR 1.37，95%CI 1.05–1.77）、透析患者（HR 2.07，95%CI1.69–2.53）、免疫功能低下状态（HR 1.33，95%CI1.05–1.69），纽约心脏协会III/IV级症状（HR 1.50，95%CI 1.06-2.12）、主动脉瓣平均梯度较低、白蛋白水平较低、血红蛋白水平较低和堪萨斯城心肌病问卷得分较低与1年死亡率独立相关。

图4. 心源性休克组患者全因死亡率的多因素预测因素。（A） 心源性休克患者30天全因死亡率的多因素预测因素。（B） 心源性休克患者1年全因死亡率的多因素预测因素。AV，主动脉瓣；BL，基线；HGB，血红蛋白；VIV，瓣中瓣；ICD，植入式心律转复除颤器；MI、心肌梗死。

研究结论

这项大型真实世界的观察性研究表明，TAVR是一种安全有效的治疗主动脉狭窄合并心源性休克患者的治疗方法。使用当前SAPIEN 3和SAPIEN 3 Ultra瓣膜的CS患者可以安全地进行TAVR。尽管CS的死亡率很高，但>90%的患者在首次住院后存活下来，其中大多数患者在1年时存活下来，生活质量和功能状态显著改善。

TAVR术后前30天内存活的患者与未合并心源性休克患者的死亡率相似。TAVR后前30天存活的患者与未接受CS的患者的死亡率相似。如果大多数CS患者在解剖学上是合适的候选者，并且没有限制长期生存的令人望而却步的合并症，则TAVR应被视为一种决定性的治疗策略。未来的工作应聚焦在休克患者的TAVR时机选择以及围TAVR手术期管理上，以进一步改善预后。

专家点评   韩克教授 西安交通大学第一附属医院

合并心源性休克的主动脉瓣狭窄患者是AS患者当中较为特殊的一组人群，虽然数量不多，但往往由于没有得到及时、有效的治疗，这一类患者往往预后较差，死亡率较高。既往，导致合并CS的AS患者没有及时治疗的因素包括：医疗条件的限制、术者经验的欠缺、患者家属的顾虑等等，而其中较为关键的就是对于手术成功率以及手术效果的担心，当然，经济因素也是不可忽视的问题。本研究是一项真实世界的观察性研究，观察AS合并CS的患者使用新一代球扩式主动脉瓣进行治疗，与不合并CS的患者进行比较，观察到两组人群死亡率相似，且合并CS的患者>90%的在首次住院后存活下来，其中大多数患者在1年时存活下来，生活质量和功能状态显著改善。因此，解剖学上是合适的合并CS的患者，并且没有限制长期生存的令人望而却步的合并症，则TAVR应被视为一种决定性的治疗策略。

李铤教授 西安交通大学第一附属医院

本项研究为心源性休克（CS）患者的TAVR治疗提供了有力依据。TAVR最早的临床研究（PARTNER trial, N Engl J Med 2010; 363; 1597–1607）纳入病人主要为无法耐受外科手术的危重患者，TAVR术使全因死亡率降低了20个百分点；然而，临床工作者常常忽略的问题是，更为危重的CS患者没有被纳入该研究。此外，迄今为止所有TAVR的RCT研究都排除了CS患者。因此，对于目前的欧洲和美国指南均建议，只有当患者的预期生存期>1年时才考虑TAVR。但涉及到CS合并主动脉瓣狭窄的患者，既往的研究和本项研究均提示，超过70%接受TAVR的CS患者的生存期超过了1年。这说明CS本身不应被视为一个TAVR手术的绝对禁忌。这项研究也进一步表明，CS患者进行TAVR手术的主要围手术期并发症的风险较低，植入成功率接近98%（与无CS接近），严重瓣周漏（PVL）风险也较低。这项研究证实了TAVR治疗CS患者的安全性和有效性。同时我们从结果可以推测，只要排除了败血症、肺炎、出血、癌症等其他严重影响预后的临床合并症，就可以为解剖学符合条件的CS患者选用球扩瓣进行TAVR手术。因此，这项大规模、基于真实世界、观察性研究为CS患者的治疗策略选择提供了重要依据。

专家介绍

韩克

副主任医师。1999年毕业留校工作至今，主要研究方向冠心病、结构性心脏病介入治疗，心脏疾病的超声及影像学诊断。现任中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组委员，中国医师学会心血管分会结构性心脏病学组委员，亚洲青年结构性心脏病俱乐部黄金会员，陕西省瓣膜联盟副主任委员，陕西省医学会心血管分会介入学组委员、秘书，陕西省超声医学工程学会委员，曾任陕西省医学会超声分会委员，西安交通大学第一医院瓣膜病治疗中心副主任。每年完成冠心病、结构性心脏病及起搏电生理介入治疗数百例。擅长CTO、分叉病变等复杂冠脉介入治疗，ASD、VSD、PDA、PFO等先天性心脏病介入治疗，率先在西北地区开展TAVR、LAAC及Mitralclip等手术，熟练掌握IVUS、OCT等腔内影像学技术。作为主要研究人员参与多项国家自然科学基金项目、陕西省科技攻关项目、陕西省卫生厅科研基金项目。

李铤

博士，副研究员，主治医师。曾留学麻省理工学院，主要从事复杂冠心病与结构性心脏病诊疗的临床和科研工作。主持国科金、科技部重大项目、陕西省基金等各类基金5项。曾获中华科技奖、陕西省科技新星、陕西省优秀博士论文等奖项。以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇。

来源：APSH青年俱乐部

编辑/排版：医心网协助编辑

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