这类“满肚子都是胃”的大胃腔患者鼻肠管该如何置管？—— 一例颅脑损伤合并应激性胃瘫患者鼻肠管置管经验分享

案例分享

患者男，19岁，车祸伤及头部等处，在手术室行手术治疗后，以“重度颅脑损伤”收入ICU。入室后立即给予呼吸机辅助呼吸，亚低温脑保护等对症支持治疗。为方便疾病后期及时为患者开启肠内营养，入室后立即遵医嘱给予鼻肠管置管。置管后予床旁拍片，惊奇的发现：这个瘦瘦的小孩怎么“慢肚子都是胃”？那么大的胃腔，在护理人员的几次努力下，置管都以失败告终。

拍片结果见图1：

置管过程中发现，患者胃内有大量的墨绿色胃液，听诊无肠鸣音。遵医嘱给予持续胃肠减压，予多潘立酮10mg tid胃管内入，枸橼酸莫沙必利片5mg tid胃管内入，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片1.5g胃管内入，增加胃肠动力，调节肠道菌群。

胃肠减压胃液见图2：

入科后第8天，医师予停亚低温治疗，停镇静治疗。

第9天，患者神志转清，胃肠减压引流液明显减少，听诊有明显的肠鸣音，再次给予调整鼻胃肠管位置，并予床旁拍片，示鼻肠管置管成功。惊奇地发现：“满肚子的胃”神奇地变小了。

拍片结果见图3：

案例分析

1.患者的胃为什么会像变戏法似的忽大忽小？

患者的胃一开始之所以超级大，以至于让人感觉满肚子都是胃，是因为患者发生了应激性的胃瘫。入院第9天后，再次给予置管拍片，患者的胃又神奇的变小了，是因为我们给予患者停镇静、停亚低温、予胃肠减压、胃肠动力药物后，患者的胃瘫症状消失了，从而鼻肠管置管成功。

2.什么是应激性胃瘫？

胃瘫是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征，俗称功能性胃排空障碍。引起重度颅脑损伤患者发生胃瘫的因素多而复杂，其中最主要的因素就是应激。颅脑损伤作为应激源，通过交感神经系统影响胃肠道功能，从而导致胃肠功能紊乱。另外，增高的颅内压还能抑制胃和十二指肠的收缩幅度，从而延缓胃排空【1】。

3.胃瘫的诊断标准【2】  

（1）无畏流出道机械性梗阻，但存在胃潴留；

（2）胃引流量＞800ml/d，持续时间＞10d；

（3）无明显水电解质平衡紊乱

（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；

（5）未应用影响平滑肌收缩的药物，如吗啡等。

4.除颅脑损伤应激因素外，亚低温对胃肠功能有什么影响？

低温环境可通过应激刺激胃肠激素、神经递质、神经肽等物质来兴奋或抑制胃肠动力，导致胃肠功能紊乱，甚至可引起胃肠黏膜病变，导致出血，因此应重视低温环境引起的胃肠动力异常，以免进一步加重胃肠功能紊乱【3】。另外，持续冬眠药物泵入，也可以抑制胃肠道平滑肌收缩，从而抑制胃肠动力。

5.如何综合判断患者是否发生了胃瘫？

（1）分析患者有无存在高危因素，如，有无应激源：颅脑损伤、脑出血、脑梗死等；有无镇静，包括术中麻醉；有无亚低温治疗等。

（2）患者存在大量的胃潴留，可抽出大量墨绿色胃液，如患者存在应激性胃溃疡，则可抽出大量咖啡色胃液。

（3）听诊患者腹部肠鸣音减弱或消失。

（4）鼻肠管置管时，感觉不到明显的肠蠕动。

（5）床旁拍片示，胃严重下垂，甚至达耻骨联合，胃肠超级大。如图4：

1.患者的胃为什么会像变戏法似的忽大忽小？

患者的胃一开始之所以超级大，以至于让人感觉满肚子都是胃，是因为患者发生了应激性的胃瘫。入院第9天后，再次给予置管拍片，患者的胃又神奇的变小了，是因为我们给予患者停镇静、停亚低温、予胃肠减压、胃肠动力药物后，患者的胃瘫症状消失了，从而鼻肠管置管成功。

2.什么是应激性胃瘫？

胃瘫是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征，俗称功能性胃排空障碍。引起重度颅脑损伤患者发生胃瘫的因素多而复杂，其中最主要的因素就是应激。颅脑损伤作为应激源，通过交感神经系统影响胃肠道功能，从而导致胃肠功能紊乱。另外，增高的颅内压还能抑制胃和十二指肠的收缩幅度，从而延缓胃排空【1】。

3.胃瘫的诊断标准【2】  

（1）无畏流出道机械性梗阻，但存在胃潴留；

（2）胃引流量＞800ml/d，持续时间＞10d；

（3）无明显水电解质平衡紊乱

（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；

（5）未应用影响平滑肌收缩的药物，如吗啡等。

4.除颅脑损伤应激因素外，亚低温对胃肠功能有什么影响？

低温环境可通过应激刺激胃肠激素、神经递质、神经肽等物质来兴奋或抑制胃肠动力，导致胃肠功能紊乱，甚至可引起胃肠黏膜病变，导致出血，因此应重视低温环境引起的胃肠动力异常，以免进一步加重胃肠功能紊乱【3】。另外，持续冬眠药物泵入，也可以抑制胃肠道平滑肌收缩，从而抑制胃肠动力。

5.如何综合判断患者是否发生了胃瘫？

（1）分析患者有无存在高危因素，如，有无应激源：颅脑损伤、脑出血、脑梗死等；有无镇静，包括术中麻醉；有无亚低温治疗等。

（2）患者存在大量的胃潴留，可抽出大量墨绿色胃液，如患者存在应激性胃溃疡，则可抽出大量咖啡色胃液。

（3）听诊患者腹部肠鸣音减弱或消失。

（4）鼻肠管置管时，感觉不到明显的肠蠕动。

（5）床旁拍片示，胃严重下垂，甚至达耻骨联合，胃肠超级大。

如图4：

该类患者鼻肠管如何置管？

（1）尽早置管。该类患者本来就存在胃瘫应激源，如再给予镇静、镇痛加亚低温治疗，置管难度更会增加，故，遇到该类患者后，尽早置管为王道。  

（2）如遇到胃潴留严重，可先置入胃管，充分给予多方位胃肠减压后，再给予鼻肠管置管。这样可以防止鼻肠管头端在胃内漂浮，不易通过幽门口。

（3）左侧卧位，将幽门口处于上方，便于鼻肠管触碰胃壁后直接向上方行走，从而通过幽门口。

（4）置管前10分钟，给予甲氧氯普胺10mgⅣ，增加置管成功率。

（5）置管时，感受置管手感。如管道顺利进入，无论怎样插管，都能抽出胃液，则说明患者胃腔超大，或已发生了应激性胃瘫。如置管时，管道可根据患者呼吸慢慢往里蠕动，还轻微有少许阻力，则置管成功的可能性大。

（6）置管后给予床旁拍片。如拍片结果显示胃下垂严重，达到耻骨联合甚至掉进盆腔的感觉，或者感觉“满肚子都是胃腔”，那说明该患者胃无明显张力，已经发生了胃瘫。发生胃瘫后，鼻肠管盲插成功率极低。如仍需置管，可借助胃镜可视置管。

（7）发生胃瘫后，遵医嘱给予持续胃肠减压，给予胃动力药物对症支持治疗，尽早遵医嘱给予肠外营养，以增加患者的营养。

（8）遵医嘱给予腹部按摩、电刺激及中医穴位贴敷等对症支持治疗，提高患者胃肠动力。

（9）待患者病情稳定后，遵医嘱停镇痛、镇静，停亚低温治疗，胃肠减压引流量明显减少，听诊肠鸣音明显，无明显的腹胀、腹泻等，可再次给予置管。

总之， 该类患者置管要早，如遇胃瘫，置管延后，充分减压、促胃肠动力，待病情稳定，停镇静，停亚低温治疗后再次置管。胃瘫患者不建议盲插，因其成功率极低，可借助胃镜可视置管。

（ 刘淑丽  朱瑞玲）

参考文献：

[1]廖圣芳，等.重症高血压脑出血并发胃瘫51例临床分析[J].中国综合临床2014,30（8）：866-868 [2]刘德连，等.胃癌术后胃瘫发生的影响因素分析[J].中华肿瘤杂志，2017,39（2）：150-153 [3]刘同亭，等.低温环境对胃肠功能的影响及改善措施[J].中华消化疾病及影像杂志，2020,10（5）：214-219

END

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