不同剂量艾司氯胺酮对腹腔镜子宫切除术患者术后恢复质量的影响

刘海艳1 陈秀侠2 岳耀存1 赵英花1 李爱梅1　

1济宁医学院附属医院麻醉科，济宁 272029；2徐州医科大学附属医院麻醉科，徐州 221002

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(07):720-725.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230203‑00839

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究旨在探索不同剂量艾司氯胺酮对腹腔镜子宫切除术后早期恢复质量的影响，探索最佳剂量以期为临床实践提供参考。

1资料与方法

1.1.一般资料

本研究纳入行腹腔镜子宫切除术的患者105例，年龄40~60岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。

1.2.麻醉方法

所有患者术前常规禁食8 h、禁饮2 h。入室后开放静脉通路，监测心率、血压、ECG、SpO2和PETCO2。采用随机数字表法将患者分为3组（每组35例）：艾司氯胺酮0.3 mg/kg组（L组）、艾司氯胺酮0.5 mg/kg组（H组）、对照组（C组）。参与记录评分的医师及其他研究人员均不了解分组情况。

麻醉诱导：预充氧5 min后，L组静脉注射艾司氯胺酮0.3 mg/kg，H组静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，由不参与麻醉操作的护士根据患者体重抽取药物稀释成10 ml；C组给予等量的生理盐水。3组患者均静脉注射丙泊酚1~2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，待下颌肌肉松弛后置入喉罩，设置机械通气参数：呼吸频率12~16 次/min，潮气量6~8 ml/kg，吸入氧流量1~2 L/min，维持PETCO2在35~45 mmHg。

麻醉维持：术中持续静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg−1·min−1、丙泊酚2~5 mg·kg−1·h−1和苯磺顺阿曲库铵0.01 mg·kg−1·h−1，吸入1%~2%七氟醚，维持BIS在40~60。术中维持SBP波动幅度不超过基础水平的20%、心率50~100 次/min。术毕前30 min左右停用七氟醚和苯磺顺阿曲库铵，术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼。手术结束后转入PACU，若数字分级评分法（NRS）评分≥4分，则进行补救镇痛，静脉注射芬太尼1 μg/kg，必要时重复给药。

1.3.观察指标

主要研究指标：术后第1天的40项恢复质量量表（QoR‑40）评分。QoR‑40评分范围为40~200分，分别代表术后恢复非常差到极好。它包括5个临床相关维度的评分：身体舒适度（12项）、情绪状态（9项）、自理能力（5项）、心理支持（7项）、疼痛（7项）。

次要研究指标：

① 患者一般资料（年龄、BMI、ASA分级、受教育程度）及手术时间、麻醉时间和拔管时间。

② 术前第1天、术后第2天的QoR‑40评分总分以及术前第1天、术后第1天、术后第2天的身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛评分。

③ 术前第1天、术后第1天、术后第2天的状态焦虑（SAI）评分（包括1~20题，描述一种通常为短暂性不愉快的情绪体验，如紧张、恐惧、忧虑、神经质，伴有神经系统的功能亢进，可以评价应激情况下的焦虑水平，得分越高表明患者焦虑水平越高）、蒙哥马利⁃艾森贝格抑郁评定量表（MADRS）评分［由10个问题组成，每个问题0~6分，总分值越高代表抑郁程度越严重。极度抑郁，MADRS评分≥35分；重度抑郁，30分≤MADRS评分<35分；中度抑郁，22分≤MADRS评分<30分；轻度抑郁，12分≤MADRS评分<22分；缓解期，MADRS评分<12分］。

④ 术后30 min、2 h、12 h、24 h NRS评分。

⑤ 术后不良事件（躁动、头晕头痛、恶心呕吐及补救镇痛）发生情况。

2结 果

2.1.3组患者一般资料及手术时间、麻醉时间和拔管时间比较

3组患者年龄、BMI、ASA分级、受教育程度及手术时间、麻醉时间和拔管时间差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2.3组患者各时点QoR‑40评分比较

3组患者术前第1天QoR‑40评分总分以及身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。与术前第1天比较：3组患者术后第1天QoR‑40评分总分以及身体舒适度、情绪状态、自理能力、疼痛评分均降低（P<0.05）；C组和L组患者术后第2天QoR‑40评分总分以及身体舒适度、情绪状态、自理能力、疼痛评分降低；H组患者术后第2天QoR‑40评分总分以及身体舒适度、自理能力评分降低（P<0.05）。与C组比较，L组和H组患者术后第1天、术后第2天QoR‑40评分总分以及身体舒适度、情绪状态、疼痛评分升高（P<0.05）。与L组比较，H组患者术后第1天、术后第2天QoR‑40评分总分以及身体舒适度、疼痛评分升高（P<0.05），术后第2天QoR‑40评分的情绪状态评分升高（P<0.05）。见表2。

2.3.3组患者各时点SAI评分和MADRS评分比较

3组患者术前第1天的SAI评分和MADRS评分差异无统计学意义（P>0.05）。与术前第1天比较：C组患者术后第1天MADRS评分升高（P<0.05），术后第2天的SAI评分降低、MADRS评分升高（P<0.05）；L组和H组患者术后第1天的SAI评分降低、MADRS评分升高（P<0.05），术后第2天SAI评分降低（P<0.05）。与C组比较，L组和H组患者术后第1天、术后第2天SAI评分和MADRS评分降低（P<0.05）。与L组比较，H组患者术后第1天、术后第2天SAI评分和MADRS评分升高（P<0.05）。见表3。

2.4.3组患者术后各时点NRS评分比较

与术后30 min比较，C组和L组患者术后2 h NRS评分升高（P<0.05），C组和H组患者术后24 h NRS评分降低（P<0.05）。与C组比较，L组和H组患者术后30 min、2 h、12 h、24 h NRS评分降低（P<0.05）。与L组比较，H组患者术后2、24 h NRS评分降低（P<0.05）。见表4。

2.5.3组患者术后不良事件发生率比较

3组患者术后躁动、头晕头痛及恶心呕吐的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。与C组比较，H组患者术后补救镇痛发生率降低（P<0.05）。见表5。

3讨论

本研究结果表明，麻醉诱导时静脉注射0.3 mg/kg或0.5 mg/kg艾司氯胺酮，患者术后第1天和术后第2天QoR‑40评分总分以及身体舒适度、情绪状态、疼痛评分比C组更高，且艾司氯胺酮0.5 mg/kg对术后身体舒适度和疼痛的改善效果更佳、对术后情绪状态的改善效果更持久。

在本研究中，C组患者术后第2天SAI评分降低，这可能与术后第2天患者恢复好转以及陪护人员的家庭护理、医护人员的病房服务以及病友的同伴支持有关。此外，L组患者术后第1天和术后第2天以及H组患者术后第1天QoR‑40评分的情绪状态评分均明显低于术前第1天，这些结果与SAI和MADRS两种量表的评估结果不一致，可能是由于后两者在评估焦虑和抑郁状态方面更敏感。本研究结果表明，L组和H组患者术后第1天和术后第2天SAI评分和MADRS评分比C组更低，提示艾司氯胺酮对围手术期患者的焦虑和抑郁状态有一定的改善作用。与L组比较，H组患者术后第1天和术后第2天SAI评分和MADRS评分均升高，说明艾司氯胺酮0.3 mg/kg对焦虑和抑郁的改善效果较0.5 mg/kg组更佳。

本研究发现，3组患者术后NRS评分均<4分（属于轻度疼痛），表明术中均达到了满意的镇痛效果。但与C组比较，L组和H组患者术后30 min、2 h、12 h、24 h NRS评分更低，H组患者术后补救镇痛发生率降低，L组患者补救镇痛有减低趋势，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关；提示术中静脉注射0.5 mg/kg艾司氯胺酮更有利于术后镇痛。

在本研究中，使用艾司氯胺酮并未出现明显的头晕头痛和烦躁症状，这可能与本研究事先排除了神经精神类疾病这一高危人群以及丙泊酚对艾司氯胺酮拟精神作用的抑制有关。此外，麻醉诱导时静脉注射0.5 mg/kg艾司氯胺酮还有助于降低术后补救镇痛的需求和减少阿片类药物的使用。

本研究具有一定的局限性：

① 本研究随访时间过短，未评估更长时间的恢复质量，未来可进一步研究艾司氯胺酮对远期恢复质量的影响；

② 本研究中艾司氯胺酮的给药方式是单次静脉注射，其血药浓度不如静脉泵注稳定，可进一步研究术中持续静脉泵注环境下的安全性和有效性；

③ 相关基础研究表明，艾司氯胺酮的抗抑郁效果与性别有关。由于本研究手术类型的限制，纳入人群均为女性，关于艾司氯胺酮在男性人群中抗抑郁效果的可行性和有效性有待于研究证实。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

ISSN：1673-4378   CN: 32-1761/R