卷起来吧！不能躺平一个最重要的原因是：坠积性肺炎

8月18日星期五下午，聆听了7位小伙伴的病例讨论。其中我也把一个应届生做的典型的案例分享了，一例肺部感染患者的病例讨论

紧接着我又拜读了神经内科一个案例，然后自己也深入了解到一些知识，周一小小分享吧。

患者：男性，67岁

主诉：言语不清伴肢体无力6天。

患者6天前无明显诱因出现言语含糊不清，当时无饮水呛咳、肢体麻木乏力、视物模糊等不适，当时未予重视及诊治。

当晚言语含糊逐渐加重，开始出现四肢乏力，左下肢为著，伴饮水呛咳、走路不稳，无头晕、头痛、视物旋转，无恶心、呕吐等不适，言语含糊、四肢乏力较前加重，出现构音不清。

5天前遂于深圳市罗湖区人民医院就诊，查头颅CT示：脑白质脱髓鞘病灶可能，头颅MR+MRA示：桥脑急性脑梗死；左侧大脑前动脉A1段闭塞。外院予“阿司匹林、氢氯吡格雷”抗血小板聚集、“阿加曲班”抗凝、改善循环、清除自由基等治疗。

2天前出现发热，最高体温38.8℃，查胸部CT示：双肺多发炎症。予“头孢唑肟”抗感染、化痰、退热等治疗后无再发热，现患者言语含糊、肢体无力较前稍好转。

知识点1肺部感染是脑卒中常见并发症

脑卒中分为「缺血性脑卒中」和「出血性脑卒中」，其中缺血性脑卒中约占全部脑卒中患者的85%。在非机械通气的脑卒中患者中发病7天内新出现的肺炎，称为卒中相关性肺炎（stroke -associatedpneumonia，SAP）。

为什么脑卒中后会引发肺部感染？因为患者卒中后意识障碍、吞咽功能障碍，此时容易造成「误吸」。

卒中患者意识水平下降、吞咽障碍、保护性反射减弱、食管下段括约肌功能下降、呼吸运动与吞咽运动的协调性下降、咳嗽反射减弱等，导致鼻咽部、口咽部分泌物及胃内容物被误吸至肺内而发生SAP。

并且卒中会诱导免疫抑制。卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸及交中引起的免疫抑制被认为是SAP最主要的发病机制。

知识点2卒中相关性肺炎的病原体

「卒中相关性肺炎」和「社区获得性肺炎」病原体有何不同？根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年）》，肺炎支原体和肺炎链球菌是两大主要致病源。根据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019年版）》，SAP病原菌以G-杆菌为主，多种细菌及厌氧菌混合感染多见，而且疾病过程中病原体往往多变。

看看国外的资料《2019卒中肺炎工作组共识：卒中并发肺炎的抗生素治疗》提到：

对于早期SAP (卒中发病内72h)，推荐使用的抗菌药物需要覆盖CAP；

对于晚期SAP(卒中发病≥72小时，卒中发作<7天) ，推荐使用覆盖CAP微生物加上大肠菌群，如有铜绿假单胞菌感染风险的应考虑覆盖；

对于中风发病后7天以上发生的肺炎，应遵循HAP指导原则；

发生在社区且明显先于卒中入院的肺炎应作为住院CAP进行治疗，包括考虑非典型病原体；

知识点3躺平也会生病

能生什么病？那就是「坠积性肺炎」。顾名思义，常发生于长期卧床，脑梗塞后遗症，骨科手术之后的患者。因为患者不能够自主的翻身拍背，由于重力作用，痰液容易沉积在肺的底部，形成坠积性肺炎。

「坠积性肺炎」容易发生在高龄患者身上，而高龄患者也容易发生「吸入性肺炎」。二者病症既有不同，又有相同，都有可能发生在脑卒中患者身上。

概念小结

社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎：是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48 h后新发生的肺炎。

呼吸机相关性肺炎：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于此范畴。

卒中相关性肺炎：非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。

吸入性肺部炎症：是指因吸入无菌胃内容物而引起的化学损伤。

吸入性肺部感染：是指吸入有致病细菌定植的口咽分泌物而引起的感染过程。

-完-

文｜罗哲丽

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