医院因骨髓穿刺失误致4岁女童死亡

厦门大学第一附属医院因骨髓穿刺失误，致4岁女童死亡，根据第三方检测机构出具的司法鉴定意见书，该院过错系主要原因，其医疗过错在损害后果（死亡）中的原因大小（参与度）在56%~95%之间。

8月18日，据海峡都市报，福建厦门刘先生的女儿今年5月在厦门大学附属第一医院做骨穿微创手术。刘先生称，医院操作不当，导致孩子直接死在手术台上。第一个规培生扎到心壁，位置不对，第二个规培生接着扎针，又扎到心包。根据刘先生提供的鉴定报告，从尸检及病理组织学检验见，心脏有针孔状出血区，符合生前所致，故认为医务人员在穿刺过程中操作欠规范，穿刺针穿越胸骨伤及纵隔区软组织及相应血管和心脏。厦门大学附属第一医院在为刘某某（刘先生女儿）的诊疗过程中存在过错，该过错与刘某某的损害后果（死亡）存在因果关系，过错系主要原因，其医疗过错在损害后果（死亡）中的原因大小（参与度）在56%~95%之间。对此，院方不愿多做恢复，称“正在走司法途径”。

骨髓穿刺是一项侵入性操作，如果操作不当会给患者带来很大的痛苦，患者可能会因为剧烈疼痛产生心理障碍而惧怕此项操作，不能配合后续骨髓检查。如果穿刺部位选取不当或定位不准确可能导致穿刺失败，甚至导致死亡。

骨髓穿刺各个部位的优缺点

常用骨髓穿刺部位为髂前上棘、髂后上棘、胸骨、腰椎棘突、胫前。

1、髂后上棘

侧卧位，位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位。可用手小鱼际稍用力按压，可明显感到骨性突出。

无论儿童还是成人，髂后上棘均为首选部位，因为此处红骨髓含量较多，能够较好地反映骨髓造血的实际情况，且骨面较平进针容易，并且髂后上棘不与重要脏器紧邻，不易造成严重损伤，是非承重部位，创伤小易于愈合。

2、髂前上棘

仰卧位，常取髂前上棘后上方1~2cm外作为穿刺点。

当髂后上棘局部皮肤感染、严重损伤或患者过于肥胖，穿刺针长度太短不能够穿刺到髂后上棘骨面，以及其他部位穿刺失败不能获得合格的骨髓标本进行检验时可选择髂前上棘作为穿刺部位。

缺点：髂前上棘部位骨皮质较厚，骨质较硬不易进针。另外此部位骨面不是很平整，骨骼呈圆弧形生长，如果穿刺部位偏斜或者进针角度偏斜可导致穿刺针始终在骨皮质中不能穿入骨髓腔而获得骨髓标本。由于此部位穿刺较难，不易一次进针成功，反复穿刺会增加患者的痛苦。髂前上棘内侧为腹腔，如果穿刺针从骨面滑脱或从侧面刺透骨骼穿入腹腔可导致肠穿孔或腹腔感染等并发症。

3、腰椎棘突

幼儿骨髓穿刺-坐位/侧卧位

优点：棘突骨性标志明显，体位易固定，造血活跃

缺点：但因腰椎为活动部位有骨折风险，患儿哭闹时穿刺针可能会伤及周围神经，因此不作为首选穿刺部位。

4、胸骨

仰卧位 

骨面平坦，骨髓造血成分丰富，某些疾病如再生障碍性贫血、原发性或继发性骨髓纤维化、多发性骨髓瘤等当外周造血衰退或被其他成分代替，胸骨中仍可存在一些造血成分。当其他穿刺部位存在感染、损伤或穿刺失败 ( 多次干抽 或稀释) 时可选择进行胸骨穿刺。

缺点：但骨质较薄，操作不当可能伤及心脏大血管，另外小婴儿骨髓腔较小，穿刺技术要求高，需慎重选择。

骨质严重疏松的患者 ( 如多发性骨髓瘤患者) 进行胸骨穿刺时应格外小心谨慎。此部位痛 觉较敏感，与其他穿刺部位相比患者感觉更痛苦，因而必须由经过培训的有经验的医师进行。

5、胫前

年龄限定 ＜ 2岁婴幼儿。

优点：骨面平易定位，胫骨前穿刺较易定位， 骨面也较平整，因此是适合婴幼儿的骨穿方法。

缺点：该处为承重部位有骨折风险，活动部位影响伤口愈合。并且年长儿长骨骨髓逐渐转变为黄骨髓，因此该部位不适合年长儿。

儿童及婴幼儿骨髓穿刺

髂后上棘位置易确定、安全、操作简便，是儿童及婴幼儿首选穿刺部位。

小儿髂嵴处骨质疏松，皮质较薄并且骨髓较多，穿刺比较安全易行。但是小儿髂前上棘平面小，肥胖及腹胀患儿穿刺点难确定，又需先注射麻醉药，穿刺时不易固定，需反复几次才能刺入固定，对患儿造成的痛苦大，拔针后穿刺部位有时出血不止，故往往穿刺不易成功。

小儿胸骨穿刺易出现的问题：

（1）4 ～ 8 周龄的婴儿 ( 小婴儿) 皮下脂肪丰满，胸骨角触诊常不满意，穿刺点选择难 度较大;

（2）2 个月的婴儿胸骨厚度为 0. 8 cm，仅为成人的 1 /2，并且小婴儿骨髓腔较小，进针后抽不出骨髓的现象时有发生;

（3）小儿胸骨较薄弱，穿刺深浅不易掌握，进针过深可能误穿纵隔，伤及胸骨后重要脏器。

选择骨髓穿刺部位的顺序

通常选择顺序为髂后上棘穿刺、髂前上棘穿刺、 腰椎棘突穿刺，婴儿可选择胫骨前穿刺， 最后为胸骨穿刺。

撰文 | 梅斯医学综合整理

编辑 | 阿拉斯加宝

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