恢复室中的相关呼吸问题之上气道梗阻

呼吸系统并发症是术后早期最常见的重要问题，也是仅次于恶心和呕吐的第二常见需干预问题。病因多种多样，例如上气道、下气道或肺实质的异常，或是控制呼吸的外周神经和肌肉的异常。恰当监测、早期诊断和及时处理至关重要，因为即使是潜在致命性呼吸系统损害通常也可被逆转。      

上一节我们学习了术后恢复室出现呼吸功能不全时初始的处理方法。本节内容我们一起学习下在术后恢复室出现上气道梗阻导致的呼吸功能不全，我们应该如何识别和处理。

上气道梗阻可发生于咽部、喉部或大气道。特定的治疗通常可确定诊断和稳定病情。

如果在术后早期有上气道梗阻征象，应考虑以下诊断：

1、咽部肌肉无力

较长效NMBA的残余作用是PACU中患者上气道梗阻最常见的原因，甚至可能出现在给予新斯的明(联合格隆溴铵)或舒更葡糖等逆转药物后，不过这类逆转会降低残余肌无力的可能性。尚不清楚逆转药物的选择是否会影响术后肺部并发症的风险。咽部肌肉松弛的其他促发因素可能包括以下药物的影响：阿片类药物、挥发性麻醉剂或其他镇静剂。 

残余的咽部肌肉松弛(或咽部肌肉在睡眠期间的松弛)可引起舌根后坠和口咽后壁塌陷，从而阻塞声门上气道入口。当患者试图吸入空气时，胸腔内产生的负压将会使咽部组织彼此更为靠近，从而进一步阻塞气道。气管缺少气体流入可表现为胸骨切迹凹陷和腹部肌肉的反常性运动。严重上气道梗阻可导致去氧饱和、肺不张和呼吸衰竭，较常见于肥胖、OSA或者扁桃体/腺样体肥大的患者，原因是鼻部或咽部软组织过多。 

实施简单的手法可能就有效，例如举颏或推颌将下颌骨和舌根向前托起，从而打开口咽后部的入口，或者将患者置于侧卧位。口咽或鼻咽通气道是有用的辅助装置。

在浅镇静水平时，患者对鼻咽通气道的耐受性优于口咽通气道，因为其不易引发咽反射；但插入鼻咽通气道时必须小心，以免鼻腔出血。这种气道支持装置应留置至患者从麻醉状态完全苏醒。

OSA或肥胖等特定患者的后续治疗包括经面罩实施CPAP。患者偶尔需要重新插管。

2、喉痉挛

喉痉挛是喉上神经受刺激引发的长时间过度声门关闭反射。虽然声带内收，但主要的梗阻是喉部肌肉强直性收缩和会厌下移覆盖于喉部入口引起。 

若患者清醒程度不足以对抗上气道中的气管内导管移除、分泌物、血液或异物引起的声带刺激所致喉反射，拔管后可能突发喉痉挛。 

停止经面罩给予正压通气后也可能发生喉痉挛，原因可能是气道突然塌陷。   

不完全性喉痉挛可允许部分空气通过，因此难以与其他上气道梗阻原因相鉴别。完全性喉痉挛会彻底阻碍空气通过，从而可能导致重度低氧血症或负压性肺水肿。

诸如举颏或推颌法等的简单手法无效。   

喉痉挛的处理包括：去除伤害性刺激，如通过吸引血液或分泌物；

应用气囊-面罩正压通气同时使用推颌法。

此外，指尖按压喉痉挛切迹，即乳突、下颌支与颅底之间的区域(又称“Larson手法”)(图片1，视频1)可能会迅速逆转喉痉挛。

图片1 拉尔森（Larson）手法

若这些措施未能成功，可由麻醉医生静脉给予小剂量琥珀胆碱(0.1mg/kg)，以松弛声带。有时可能需要用麻醉诱导剂和插管剂量的NMBA，以帮助施行紧急气管插管。

3、气道水肿

危险因素包括气道手术或颈部大手术、长时间头低位或俯卧位引起的静脉回流减少，以及大容量的液体复苏。

虽然这些患者可能存在面部和巩膜水肿，但可能并不存在提示咽部和/或喉部水肿的可见外部体征。多次尝试插管或有插管创伤的患者也可能会发生喉水肿或咽水肿。对于有气道水肿但无上述危险因素的患者，可能要考虑其他原因，如血管性水肿或全身性过敏反应。围术期患者可能会因乳胶、放射性对比剂、纤溶药物、钙通道阻滞剂、阿片类药物或非甾体类抗炎药而发生血管性水肿。血管性水肿的治疗包括胃肠外给予抗组胺药和皮质类固醇。全身性过敏反应需用肾上腺素治疗。对于尚未拔管的患者，若怀疑气道水肿，可在自主呼吸期间行气管内导管套囊漏气试验，同时进行直接纤维喉镜或视频辅助纤维喉镜检查有助于喉部水肿的检出。如果气囊无漏气或喉镜发现水肿的证据，则应留置气管内导管。抬高头部以促进静脉回流。通常还会给予短疗程糖皮质激素治疗。当气管内导管周围出现明显漏气时，可重新考虑拔管。对于有轻度至中度气道水肿症状的已拔管患者，持续雾化肾上腺素或能避免再次插管的需要。若怀疑是液体过剩促成水肿，则可给予利尿剂。偶尔通过吸入性氦氧混合气体来减少大气道中的紊流。若症状性喉部水肿持续存在，可能有必要再次插管。

4、异物

异物误吸可能导致严重气道梗阻。若可能有留置外科填塞物或装置、脱落的牙齿或假牙，或是上气道梗阻原因仍不清楚，则应怀疑误吸。关于异物大小和形状、梗阻位置和程度、异物在气道内的稳定性等误吸异物相关数据，可能并不清楚。胸片也许对此有用，但结果正常未必能排除气道异物。直接口咽喉镜检查常能识别并取出异物，若不可行，则使用硬质支气管镜或纤维光学支气管镜。虽然一些可配合的患者能耐受局部麻醉下行纤维光学支气管镜检查，但一般需要使用全身麻醉。通常选用可保持自主通气的麻醉诱导，以免将部分梗阻转变为完全梗阻。如果需要使用硬质支气管镜，采取静脉麻醉并进行控制性通气可提供最佳状态。若发生完全性气道梗阻，则可能需要行紧急环甲膜切开术或气管造口术。取出异物后，应观察有无气道水肿或呼吸功能损害的征象。

5、声带麻痹

在耳鼻喉科手术、甲状腺切除术、甲状旁腺切除术、主动脉弓或其分支手术或者硬质支气管镜检查后，患者可发生单侧或双侧喉返神经损伤所致声带麻痹。 

此外，在声门下喉部，充气的气管内导管套囊可压迫位于甲状软骨和环状软骨之间的喉返神经前支，从而引起神经损伤。 

喉返神经损伤会阻碍同侧声带外展，导致声带因为环甲肌运动不受拮抗而被固定于旁正中位。 

此外，插管期间的杓状软骨脱位可导致单侧声带固定。声带麻痹通常为暂时性，可在数日至数月内自行恢复，除非发生了明显神经横断。 

在术后早期，单侧声带麻痹通常无症状。声音嘶哑一般在拔管后就能立即注意到。   

平素体健患者通常能耐受单侧声带麻痹引起的气道阻力增加，但既存肺部合并症的患者可能难以耐受。在患者离开PACU前，若怀疑或确定声带麻痹或损伤，需请耳鼻喉科评估。 

双侧喉返神经损伤的表现与喉痉挛极为相似。   

诊断性喉镜检查可发现双侧声带并置于中线处。此时尝试气管插管会造成创伤，并且通常不会成功。紧急气管造口术是恰当的初始干预。

6、颈部血肿

在颈动脉内膜切除术、甲状腺切除术、甲状旁腺切除术等颈部手术后，可能会形成压迫上气道的血肿。在前路颈椎手术后，可能会发生咽后血肿。虽然许多颈部血肿都可保守治疗，但应密切监测有无气道功能损害的征象。 

血肿迅速增大可能引起继发于静脉淤血和淋巴淤滞的声门上水肿，或者引起气管偏移或直接压迫环状软骨水平下的气管腔。虽然在气管腔减小至<5mm之前或许没有症状，但压迫可能迅速进展至危及生命，进而需要紧急气道管理和再次手术。 

由于气管明显偏移、喉水肿以及气管腔较小，可能难以实施紧急再次插管。多次尝试插管导致的口咽部和喉部水肿或出血可能进一步加大对上气道解剖结构的观察难度。ASA对此制定了气道管理指南，详见下表。

对于许多病例(如，颈部血肿迅速增大)，应在尝试再插管前重新打开颈部切口并对血肿减压。若患者并非危急状态，应立即送返手术室进行颈部备皮和铺巾，在无菌条件下拆除缝线或缝合钉，并清除伤口的血肿。在气管内插管期间，外科医生将明胶海绵置入伤口并按压以控制出血，然后进行颈部再探查并明确控制出血部位。少数病例中需对完全性气道梗阻行紧急环甲膜切开术或气管造口术。

7、阻塞性睡眠呼吸暂停

对于确诊OSA的患者，应考虑OSA致气道梗阻，另外对肥胖或OSA筛查试验阳性的患者也是如此，因为成人外科患者普遍存在未确诊的OSA。

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