亢平教授：纵膈淋巴结脓肿致通气堵塞的病例分析

成都市公共卫生临床医疗中心麻醉科亢平教授

纵膈淋巴结脓肿致通气堵塞的病例分析

01病例介绍

一般资料：患儿，男，13岁11月，藏族，体重38kg，身高150cm，T36℃，P98次/min，R20次/min，BP118/60mmHg，SPO298%。

主诉：发现左颈部包块1月。

现病史：1+月前患者无明显诱因发现左颈部包块，并进行性增大。

既往史：粟粒性肺结核病史1年余。

实验室检查：肝肾功、电解质、血常规、心电图等术前检查无异常发现。

CT示：双肺弥漫粟粒影，纵膈内淋巴结影肿大，纵膈内肿大淋巴结较前增大。

诊断：左颈部淋巴结结核，继发性肺结核。

诊疗计划：继续抗痨、保肝治疗，拟全麻下行左侧颈部结核脓肿扩清引流+局部淋巴结清扫术。

手术麻醉过程：全麻下行左侧颈部结核脓肿扩清引流+局部淋巴结清扫术，手术时间20min，出血量10mL，麻醉时间45min，术毕患者呼吸恢复，有肢体活动，呼唤无反应，Steward4分，患者呛咳、体动，立即气管拔管。

麻醉结束时突发意外：拔管后患儿呼吸动作不协调，氧饱和度下降，立即面罩加压给氧，烦躁，无法供氧，氧饱和度持续下降至56%。

紧急处理：

1）再次插管顺利，辅助通气，通气阻力大，SpO2缓慢上升，听诊双肺呼吸音粗糙，哮鸣音明显，以右肺为甚；

2）氢化可的松50mg静脉缓推，沙丁胺醇气雾剂250μg气管内喷入，加深麻醉，哮鸣音稍有减轻；

3）观察30min后又发气道阻力增大，SpO2下降至80%，经手控通气缓解，因支气管痉挛未得到有效缓解，加深麻醉后送ICU。

术后第4天电话通知急诊手术，简要复习病历如下

1）ICU：患儿在ICU持续使用3天呼吸机，持续镇静镇痛，经治疗后满肺的哮鸣音消失，粗、细湿罗音也逐渐的减少，待拔管。

2）CT：右肺中叶近肺门部结片影稍增大，纵膈内部分淋巴结较前增大，右侧胸腔出现少量积液。

3）拟行剖右胸纵隔脓肿清除术

麻醉诱导：0.0002%右美托咪定10mL/h泵注，咪达唑仑3mg，舒芬太尼15μg，阿曲库铵4mg iv，药物起效后拔出气管导管，换双腔支气管导管（28左）置入19cm遇阻力，接麻醉机先通气再调整，但通气失败；拔出双腔管面罩加压通气（通气失败）；重新置入加强管6.0深度20cm（通气失败），此时氧饱和度下降至0%，心率逐渐下降至45次/分。

结局：紧急变换体位为右侧卧位，手控通气明显改善，氧饱和迅速回升至100%，心率恢复后，左侧卧位顺利完成手术，术后回复苏室。

思考：第一次拔管后气道阻力大是什么原因？为什么会发生通气堵塞?淋巴结脓肿有多大?气管压迫多严重?再次遇到怎么评估和处理?

回顾病例：该患儿入院前6月气管直径9.95mm，是正常直径13.7mm的72%，入院前（第一次手术前）气管直径7.69mm，是正常直径的56%，1月10日（第二次手术前）CT结果气管最小直径3.9mm，是正常直径的28%，气管直径受压>50%，气管不同程度的受压长度6cm。经手术脓肿清楚后，气管直径为8.6mm。

巨大纵膈肿瘤会压迫气管，但该例患者提示气管受压和脓肿的位置相关性更大。患儿入院前脓肿大小为27.6*32.1mm，1月1日脓肿大小为36.4*38.8mm,1月10日脓肿大小为37.3*47.2mm。

经验总结：

1）第一次患儿气管直径为正常的56%，气管受压边缘数值，在拔管后出现通气困难，和脓肿压迫气管相关，拔管后气管受压处局部水肿、气管痉挛，分泌物堵塞等，导致拔管后在自主呼吸/机控通气下两次发生短暂的不完全通气堵塞。

2）第二次急诊，术前病历未及时完成，无气管受压提示；对病史不够了解（藏族，和患儿及家属语言不通）；对纵膈脓肿/纵膈淋巴结肿大危险性未充分认识，术前看CT关注到气管有受压，未关注到严重受压部位气管的狭窄程度，导致在诱导时发生通气完全阻塞

3）该类患者术前要引起影像科、外科医生的重视，由MDT团队共同探讨一个安全的解决方案，全过程有通气阻塞的应急预案，在发生通气堵塞时护理和外科医生才能共同协作，解决危机（通气失败过程中麻醉医生要求的右侧卧位未能真正实现）

4）颈部淋巴结肿大患者，约40%有纵膈淋巴结肿大，纵膈淋巴结肿大更易压迫气管，颈部淋巴结肿大/脓肿麻醉前需熟悉胸部CT，排除纵膈脓肿压迫气管

5）通气阻塞时右侧卧位能改善通气（脓肿来自于右侧）

02纵膈肿瘤压迫气管的麻醉风险

纵膈解剖

上纵膈从前向后依次为胸腺→血管（上腔静脉、主动脉、肺动脉）→气管→食管。

前/上纵膈肿瘤更易压迫气管、支气管

巨大纵膈肿瘤的风险¹⁾

1）压迫气管、支气管（横截面积减少50%），引起呼吸道完全梗阻导致通气困难（可发生于诱导期、麻醉维持期、拔管时、拔管后）；

2）压迫上腔静脉，引起颈静脉怒张、头面部及上肢肿胀，甚至引起精神症状；

3）压迫肺动脉、心房、肺组织，引起仰卧位晕厥、心血管衰竭。

儿童纵膈肿瘤麻醉期间发生通气困难的危险因素⁽³⁾

1）包括适应性体位、主气管受压及心血管受压等。

2）通气困难的独立危险因素：肿瘤直径大/适应性体位/主气管受压/心血管受压

3）主气管受压+适应性体位：通气困难的发生率100%

4）主气管受压：通气困难的发生率97.87%

5)肿瘤直径大：通气困难的发生率67.98%

纵膈肿瘤患者全身麻醉危险分级⁽¹⁾：‍‍

备注：1气管受压：CT示气管、支气管直径＜正常的50%

2症状分级：

轻度症状：可以平卧伴轻度咳嗽/压迫感；

中度症状：只能短时间平卧，平卧的时间不能确定；

严重症状：不能耐受平卧（儿童常无症状/表述不清，可发生严重并发症）。

03围术期管理

（一）纵膈肿瘤患者围术期导致气道受压的机理还不太清楚，全身麻醉可能通过三个方面加重胸内气道受压

1、首先全身麻醉时肺容量减少，气管支气管直径随容量减少而减少

2、全身麻醉时支气管平滑肌松弛，使大气道更容易受压

3、肌肉松弛消除了自主通气期间可看到的横膈向尾侧运动。这使正常吸气时能使气道扩张、并使胸腔内气道外在压迫降低到最小程度的跨胸膜压消失因此建议谨慎使用全身麻醉，避免使用肌松剂维持自主呼吸根据全身麻醉危险分级，麻醉诱导建议如图示⁽¹⁾：

（二）这是检索了77篇中英文纵膈肿块麻醉的个案报道

来进行分析总结的综述文章，共计85例纵膈肿瘤的患者，其中75例有气管、支气管的侵犯/压迫，76例采用全麻，根据个案作者们的经验提出了较全面的麻醉管理方案⁽²⁾。‍‍‍‍‍‍‍‍

（三）纵膈肿块全身麻醉经验⁽³⁾

1.纵膈肿块综合征(MMS)相关

由纵膈肿块引起，可迅速恶化为急性呼吸和血液动力学失代偿综合症，发生率45.9%，任何时期均可能发生。

建议避免全身麻醉（尤其是肌松剂）；

全麻期间坐位/右侧卧位可预防MMS；

当术中由于肿块剥离而出现MMS时，应暂停手术并立即解除压迫。

2．自主呼吸(SV)相关

几乎所有严重MMS病例都发生在SV使用停止后；

建议维持SV直到胸骨切开后更安全；

麻醉诱导：维持SV逐步诱导/避免深度镇静（清醒气管插管）。

警惕：在麻醉期间维持SV不能保证气道通畅因此建议谨慎使用全身麻醉，避免使用肌松剂维持自主呼吸

3.其他⁽³⁾

前/上纵膈肿瘤全麻时呼吸道阻塞是最常见和最可怕的并发症；

气道堵塞可发生于术前无症状的成人；

全麻诱导期间将CPB作为备用是很危险的，一旦发生气道塌陷，没有足够的时间在缺氧性脑损伤之前建立CPB；

体外膜肺氧合（extracormembrane oxygenation，ECMO）在MMS高危患者中被广泛应用，可作为一种简单的CPB形式支持循环和/或肺功能。

（四）另有文献报道，是否使用肌松剂对气道的横截面积没有产生影响，但该文献仅为个案报道。

参考文献

⑴米勒麻醉学

⑵刘婷婷;戴丹 前纵隔肿瘤患儿的临床特征及麻醉期间发生通气困难的危险因素分析.癌症进展  .2022 .20 .5  486-489

⑶Anesthetic management ofpatients undergoing

mediastinal mass operation.Front. Surg. 2022 Oct 9:1033349.doi:10.3389/fsurg.2022.1033349

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专家简介

亢平

成都市公共卫生临床医疗中心麻醉科主任，主任医师，四川省医学会麻醉专委会委员，四川省女医师协会委员，成都市医学会麻醉专委会委员 成都市医师协会委员，成都市麻醉质量控制中心委员，擅长于感染性疾病危重患者的围术期管理与麻醉急救技能，公共卫生突发事件应急急救等

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

医学审核：何思梦博士

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