【文献翻译】《意识水平改变患者的评估》

医院神经系统疾病患者可能有多种表现，包括意识水平改变（ Level of Consciousness LOC）和认知、行为、视觉、运动和感觉变化。为了有好的预后，责任护士了解评估技术以及正常和异常的评估结果，以便团队快速诊断和干预是至关重要的。神经系统的变化可能是模糊的，可能发生得很快，可能不被注意到。这些变化可能危及生命，并显著影响生活质量。熟悉评估结果并将其与神经功能联系起来可能具有挑战性。对LOC患者进行全面的神经学评估需要知识、技能和时间。在LOC患者中，有些检查结果可能难以确定，可能会延迟所需的立即干预措施。本文为评估LOC患者提供了指导。

神经系统评估包括生命体征、LOC、精神状态、运动和感觉功能、脑神经(CN)功能、瞳孔反应、语言、神经反射和小脑功能。

生命体征

1损伤严重程度和并发症可引起大范围的生命体征改变。脑干髓质的神经元调节循环和呼吸。脑桥协调各种肢体活动，大脑皮层控制呼吸。化学感受器根据血气调节呼吸频率。高颅内压损害髓质，引起收缩压和脉压升高、心动过缓和呼吸模式不规则。高血压和心率以不同的速率逐渐恶化，这些迹象表明脑顺应性丧失、脑干功能丧失或脑疝。因此，监测生命体征，包括频率和模式，是神经学评估的重要组成部分。

一般检查

走近床边前和走近床边时，观察病人的行为和体位。头和身体是否处于中性对齐?病人的眼睛睁开了吗?病人在四处张望吗?观察有无自发运动。病人是否试图探索和理解环境(例如，故意拉拽束缚物或轻拍自己的身体)，或者病人是否有幻觉(例如，用手抓空气)? 

意识水平

意识是一种认识和感知的状态。意识的层次是觉醒的程度，许多经过验证的评估分数与LOC相关。

多种情况都可能导致意识的改变。LOC改变的原因有很多，包括缺氧、低血糖、低血压、低通气和镇静剂等药物。LOC的改变通常是新神经损伤或恶化的第一个迹象。因此，意识的评估是很重要的。

随着病人病情的恶化，他们精神状态的变化可能无法得到充分的认识。首先发生的是对情境的迷失，其次是对时间、地点和人的迷失。谵妄是一种以认知功能急性改变为特征的常见疾病。

运动和感觉功能

患者的运动和引起反应所需的刺激程度决定了脑损伤的严重程度。为了评估运动和感觉功能，首先使用正常的说话声音，然后逐步使用更大的声音或像拍手这样的声音。如果病人没有反应，在叫病人名字的同时轻拍或摇晃病人，进行触觉刺激。疼痛刺激可引起中枢或外周反应。握紧肩部斜方肌，按压眼眶切迹(除非患者有面部外伤)，或捏前臂靠近腋窝的前内侧部分，施加中枢强刺激。

在评估四肢时，比较左右两侧的上肢和下肢反应是很重要的。对刺激的正常反应是有目的的、防御性的、保护性的动作。对疼痛刺激定位表明感觉完好，并且存在推开伤害性刺激所需的皮质功能。无目的的动作包括退缩、肌肉收缩、异常屈曲(去皮层姿势)、异常伸展(去皮层姿势)和无反应。

脑神经

眼睛检查对于患者的基础意识评估很重要。LOC的改变抑制了视神经(CN II)的评估，这是视力所需要的。动眼神经(CN III)、滑车神经(CN IV)和外展神经(CN VI)可以通过观察患者的眼睛跟随物体在水平、垂直和对角线模式下有或没有指令性移动来评估。如果患者无法睁开眼睛，轻轻提起患者的眼睑，观察患者的注视位置和眼球运动。任何对睁开眼睛的抵抗都被认为是一种条件反应。在昏迷状态下，当眉毛抬起和松开时，眼睑会慢慢闭合;在非昏迷状态下，眼睛会迅速闭上。

前庭耳蜗或听神经(CN VIII)受损可引起眼球震颤。眼球震颤是眼球不自主的旋转、垂直或水平运动，伴凝视或头部运动。

角膜反应下降与LOC恶化直接相关。三叉神经(CN V)和面神经(CN VII)产生角膜反射，并通过直接在眼睛上滴一滴无菌生理盐水来评估。如果滴生理盐水没有反应，建议用棉签轻触眼睛。

头眼反射(娃娃眼反射)仅在无意识患者中出现，显示动眼神经(CN III)、外展神经(CN VI)和前庭耳蜗神经(CN VIII)的功能状态。头眼反射强调被动运动或固定的凝视，通过保持患者的眼睑张开并快速向两侧旋转头部来测试。一个正常反应是与头部转动方向相反的眼球运动。另一种反应是，当头部转动时，眼睛没有运动，表明在中脑或中脑以下受伤。无反应提示预后不良，恢复意识的可能性不大。

动眼神经(CN III)收缩瞳孔。瞳孔直径一般在2mm到6mm之间，两个瞳孔大小相同。然而，部分患者可能会有差别，瞳孔大小稍微不相等(相差约1mm)。每次进行评估时，应使用相同光线。首先检查瞳孔的大小、形状和对称性。瞳孔对光反射是通过使用瞳孔笔或窄光束来评估的。瞳孔笔测量瞳孔静止时的大小和对光反射。如果使用窄光束的强光，可评估直接和间接的瞳孔反应。瞳孔反应、眼睛定位和眼睛活动可以提供重要的信息。

头和面部

嗅觉神经(CN I)的评估通常被省略，除非颅底骨折。面神经(CN VII)是通过评估(在休息或刺激下)患者的眼睑、脸颊和嘴巴的外观来评估的。凹陷的鼻唇沟和宽睑裂表明伴面部损伤。语言障碍是由于中枢神经V、VII、IX、X和XII受累而引起的神经肌肉无力。

条件反射

最常见的条件反射，巴宾斯基反射，是通过从脚跟到脚趾的刺激来测试的。当巴宾斯基反射出现时，脚趾呈扇形向外伸展，呈背屈。当巴宾斯基反射消失时，脚趾弯曲。通过将某物放在患者手中来评估抓握反射;如果这种反射存在，病人的手就会抓住物体。检查者可以通过要求患者放手或尝试通过感觉来识别物体来证明这种反射是否存在。

协调性

运动控制包括协调、平稳、准确、可控的运动能力。患者的运动控制应该进行临床评估，直到患者的LOC改善到可以进行完整的程度。笨拙的、无目的的、不均匀的或不准确的运动是协调障碍的特征。

护理影响

LOC改变的患者更易受到伤害，并且更容易发生医院获得性并发症，如感染、肌肉萎缩、压力性损伤、深静脉血栓和谵妄。许多护理措施应纳入日常护理，以防止这些并发症的发生。此外，这些患者可能会出现疼痛、焦虑、关节脱位、应力性骨折、挛缩、气管食管瘘、贫血、麻痹性肠梗阻、电解质失衡和其他问题。影响LOC评估的变量包括病理生理、阿片类药物和镇静剂、既往史、疼痛、躁动、谵妄和存在1种以上的神经系统疾病。

患者状态的变化可能很微妙，需要密切的监测。通过了解大脑结构，可以快速识别这些微小的变化，并且可以快速实施对大脑保护性干预措施。每个病人都是独立的，需要技巧、创造力、耐心和多学科的努力来提供个性化护理。

护士是临床一线的工作者，因此必须了解意识神经障碍的连续性。神经学评估的许多组成部分都是主观的，评估可能会迅速改变。知识、技能和神经学评估能力有助于护士教导患者和家属，从而增加他们的参与度，当家属或照顾者知情时，他们就会尊重病人的意愿，并做出正确的治疗决定。

文献学习体会：

具备神经系统评估能力对于神经受损患者的护理至关重要，这些患者通常无法沟通、表达或保护自己。神经系统的改变往往很微妙。因此，必须了解评估的关键组成部分，并评估病情发展的方向，这不是独立的事情，而是相互关联的，是护士必须掌握的技能。

（徐艳朵）

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