每日毅讯｜JACC子刊：自发性冠脉夹层合并STEMI患者的直接PCI治疗

每日毅讯+

在经典的指南和教科书中，对于自发性冠脉夹层（SCAD）且病情较稳定的患者，不建议进行积极的冠脉介入治疗，而且对于抗栓治疗也建议保守，因为这些患者大多数预后较好。因此，有经验的冠脉术者在遇到年轻女性，右冠病变，冠脉病变形态特殊时，均会提高警惕，不论是否利用腔内影像技术，一旦明确SCAD，依据指南对于稳定期的患者我们应该果断停手，结束手术，抗栓治疗后定期复查。然而，如果SCAD合并了完全闭塞STEMI合并进展性心肌缺血，心源性休克，恶性心律失常，主干病变等，pPCI还是建议的。在这种情况下，pPCI术者一定要提高警惕，因为有夹层的存在，导丝有可能进入假腔而引起更复杂的情况，甚至可能引起病情加重。目前，SCAD合并STEMI的患者的pPCI数据较少，这样的复杂状况下，急诊手术是安全的吗？针对这一临床问题，近期，在JACC：Cardiovascular Interventions杂志上发表了一项来自西班牙国家健康数据库的最新回顾性分析，探讨了这一话题。

研究者利用西班牙国家卫生系统（2016-2020）的健康数据库进行了一项回顾性分析。他们比较了接受直接经皮冠状动脉介入治疗 (pPCI) 治疗的SCAD伴ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者与接受pPCI治疗的不伴SCAD的STEMI患者的院内死亡率和30天再入院率。采用了直接比较和倾向评分（PS）分析两种比较方案。

研究结果显示：共计入组了65,957例pPCI手术，院内粗死亡率为4.8%。其中，315例 (0.5%) 为SCAD患者，65,642例为非SCAD患者。与非SCAD患者相比，SCAD患者更年轻，女性比例更高。SCAD患者和非SCAD患者的粗死亡率（5.7% vs 4.8%）、风险标准化院内死亡率（5.3% vs 5.3%）和PS调整后（315对）死亡率（5.7% vs 5.7%）均相似。此外，两组的粗30天再入院率（3% vs 3.3%）和PS调整后（297对）30天再入院率（3% vs 4%）也相似。

“毅讯点评”

本研究利用国家健康平台数据库分析显示：自发性冠脉夹层合并急性心梗STEMI的患者，采用pPCI手术的患者，其死亡率与术后30天再入院率与普通STEMI患者的pPCI手术相当。然而，这并不是意味着对于STEMI的SCAD患者，均需要采用pPCI手术，这主要是因为SCAD患者pPCI手术的难度较大。即便对于SCAD简单病变，采用切割球囊开窗术+支架植入，仍有很多出现血肿蔓延的情况，对于新发生的延长病变是采用全支架覆盖还是近段支架处理，这又是需要解决的难题。术后的慢血流无复流也常有发生。因此，对于稳定期的SCAD患者应该以保守治疗为第一原则，对于有额外风险的患者（如左主干、恶性心律失常、缺血进展期、心源性休克等）应谨慎采用pPCI治疗，且要做好介入失败的准备。一项美国数据分析显示：美国大约有30%的STEMI合并SCAD的患者，是采用了保守治疗，大约70%的患者进行了pPCI治疗，这样处置的结果是SCAD+STEMI患者整体3年的死亡率在2%左右。

参考文献：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2023.05.044

本文技术观点不代表CCI观点

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

CCI心血管医生创新俱乐部扫码关注