文献速递丨危重患者气管插管时快速补液对心血管衰竭的影响：一项随机临床试验

以下文章来源于麻醉课堂 ，作者22级专硕 郭洁

本文由“麻醉课堂”授权转载

01研究背景

从2014年到2018年，美国每年约有200万名危重成年人接受气管插管治疗。在重症监护病房(ICU)中，25%至40%的危重患者气管插管期间会发生低血压，严重者可导致心脏骤停和死亡。 气管插管期间低血压的部分原因是：药物引起的血管扩张和正压通气引起的胸腔内压力增加导致静脉回心血量减少。静脉快速输液可能通过短暂增加血管内容量来抵消这些影响。目前的国际指南和专家共识建议：推荐危重成人患者气管插管时给予快速补液治疗。在目前的临床实践中，大约40%到50%的紧急气管插管患者接受该疗法。

液体是药物，临床实践中与使用的其他任何药物一样：要有明确的适应症，按既定速度精确给药，要考虑安全问题，如果出现副作用可能会停止给药。液体超负荷，是指从进入ICU起体重增加10%。疾病进展和液体管理传统地分为四个阶段：

最初阶段是"复苏"（或抢救）期，组织灌注受损危及生命的情况下，给予大量液体以支持末梢器官灌注和维持生命体征。因此，有一个快速增长的液体平衡曲线。

第二阶段是"优化"阶段，即开始根据目标血流动力学和灌注指标调整，但仍有朝向更积极的液体平衡的趋势。

第三阶段称为"稳定期"，液体只用于持续维持。这时病人已经达到了累积液体平衡峰值（液体平衡曲线的平台），不再处于休克状态（或濒临危险），可能一些液体开始被清除。

最后一个阶段称为''撤离期''（或降阶梯），它比前几个阶段持续时间长得多，从几天到几周。指的是与保守的液体管理相关的后期目标导向的液体清除。事实上，在降级过程中，通过消除在危重病最严重阶段获得的过量液体，实现液体负平衡变得非常重要。

ICU内液体超负荷

先前的一项随机临床试验检验了对危重成人患者气管插管时快速补液是否能预防严重低血压、心脏骤停和死亡(称为心血管衰竭)。发现：快速补液并不影响整体的循环衰竭，但似乎对在气管插管过程中使用气囊面罩或无创呼吸机进行正压通气的患者有益。这表明正压通气减少的回心血量与快速补液的好处间存在联系，正压通气已被证明可以预防低氧血症，并被大多数接受气管插管的ICU患者使用。为了确定快速补液对严重低血压、心脏骤停和死亡的发生率的影响。假设：静脉快速补液会降低循环衰竭的发生率。

02研究方法

03统计分析

04研究结果

05思考讨论

在这项多中心、随机临床试验中，与非快速补液组相比，对正压通气行气管插管的危重成年患者快速补液并不能显著降低心血管衰竭事件的发生率。

在先前的一项随机临床试验中，评估了危重成年患者气管插管期间给予快速补液对心血管衰竭的影响。该试验评价了9个中心337名危重成年患者气管插管期间是否采用静脉快速补液对心血管衰竭发生率的影响。这项试验发现，快速补液并不能降低心血管衰竭的总体风险，但似乎可以降低使用气囊面罩或无创呼吸机进行正压通气的患者的心血管衰竭的风险。从生理上，在麻醉诱导期间接受正压通气的患者中，静脉快速补液对心血管衰竭风险的影响可能最大，这是因为正压通气减少了回心血量。大多数危重成年患者在气管插管期间接受了正压通气，所以目前进行了一项更大规模的随机临床试验，以明确评估在这一人群中快速补液是否能减少心血管衰竭的发生。

与本试验的假设和3个国家ICU气管插管指南相反，在参与试验的1065名患者中，快速补液并没有显著降低总体或任何预先指定的亚组的心血管衰竭风险。先前的随机试验发现快速补液总体上没有益处，仅对于接受正压通气的患者有潜在作用。本试验发现接受正压通气的患者进行快速补液没有益处。均充分证明了对于接受气管插管的危重成年患者来说，给予500毫升液体输注并不能降低心血管衰竭的发生率。

ICU的气管插管是一项复杂、高风险且时间敏感的操作，避免常规进行500ml液体输注来预防心血管衰竭，可能会简化操作者对无液体输注指征的患者进行气管插管时的决策。未来的研究应该评估其他干预措施在气管插管过程中预防严重低血压、心脏骤停和死亡的有效性，如在麻醉诱导前给予升压药物或诱导药物的选择或剂量等。

优势

基于先前的证据，预测性招募可能受益的患者。

使用随机化来平衡基线特征，在招募之前隐藏组间分配以防止选择偏倚，在试验组之间进行良好的分离以接受干预。

在多个中心实践，反映了常规临床实践并增加普适性。

在招募完成之前公布统计分析计划，以提高统计的严谨性，并由独立观察者确定试验终点，以减少观察者偏倚。

局限性

大约15%被筛查的患者被排除在外，因为气管插管的紧迫性不允许进行试验。这些结果可能不适用于经历心跳呼吸骤停和其他非常紧急情况的气管插管的患者。

如果液体输注的总量更大，或者根据每个患者的情况而定，结果是否会有所不同，目前尚不清楚。该试验只评估输注500ml液体作为气管插管操作一部分，并没有告知危重患者在紧邻气管插管的时间段以外使用液体情况。

为了探究气管插管的常见血流动力学并发症，本试验使用一项复合结局。最常见的复合结局的组成部分是给予新的或增加的升压药物治疗。尽管危重成人患者气管插管期间使用升压药物与死亡风险独立相关，但复合结局中的这一因素可能不是以患者为中心的重要终点。

本试验评估麻醉诱导前液体输注来预防心血管衰竭，并没有直接说明在气管插管期间使用液体输注治疗低血压的情况。

试验干预没有设盲，增加共同干预管理或确定结局中潜在偏倚。

思考

1. 最低SBP和SBP变化的指标中表格里标[N=235]是出现错误？与对应组内人数相差加大。

2. 假设在非液体快速输注组中有25%的患者会经历心血管衰竭事件，并且预期主要结局丢失数据＜5%，双侧α＝0.05，β＝0.8，组间的绝对差异8.75%(相对风险差异35%)，需要招募750名患者。

3. 按照初始试验方案中的规定，数据和安全监测委员会在375名患者后的期中分析中，检查了非快速输液组的心血管衰竭发生率。由于观察到的心血管衰竭发生率低于预期，根据数据，安全监测委员会的建议样本量增加到1065例，以保持80%的效能，以检测组间相对风险差异35%。

4. 研究中明确指出试验组的分配仅决定在登记和麻醉诱导之间是否开始静脉液体输注。在任一试验组中，患者都可以继续接受在登记之前就已经开始的静脉输液。在展示出的基线资料中两组在登记时正在输液的占比差异无统计学意义。但却没有评估两组患者的容量状态，是不是应当加上一些容量指标，或根据心功能和之前的容量治疗情况进一步分析？

5. 有研究表明：感染性休克后24h内增加升压药物的剂量强度与死亡率增加有关。另一项研究表明根据插管后60min的血管活性药物使用量评估急插管患者插管后的血流动力学不稳定时，与住院和90天的死亡率有较高的相关性。这些均表明血管活性药物使用量的重要性，但在本研究中对升压药物的使用量基本没有提及，是否不妥？

6. 本研究强调是一项务实的研究，在试验设计时似乎并没有过多评估患者容量状态，对研究期间的液体输入和升压药物使用也没有明确的说明，这是可以用真实世界的研究来说明的吗？真实世界的研究更加贴近现实，比严格的试验条件下得出的结论更具有外推性，但同时也具有“真实”的副作用。在设计试验的时候该如何平衡？

7. 文中大部分使用的是absolute difference，一般在什么时候才会采取这种表现形式？它的优势和意义在哪？

免责声明：

本公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱