国谈在即，医保单独支付带来「进院窗口期」 ？

根据2023年国家药品目录调整方案的工作安排，2023年国谈已进入申报、专家审评阶段。9-11月，全国瞩目的又一轮谈判/竞价即将开始。

国谈药入院难的问题，在一些地区也将进一步得到解决。

近期最突出的变化即将发生在广东。9月1日起，403种药品在该省开始试行单独支付政策，其中绝大多数是国谈药，这将对国谈药进院、开处方带来极大的推动作用。

国家医保局、国家卫健委2021年发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》即明确提出，鼓励有条件的地区探索国谈药单独支付政策。在广东之前，已有江苏、湖北、湖南等数个省份试行国谈药品单独支付。

“单独支付”政策对相关国谈药放量会带来怎样的推动作用，又会有怎样的限制？相关药品得到这一“待遇”后，将长期“享有”，还是需要抓住“窗口期”？

01、国谈药入院 障碍 进一步减少

2023年9月1日起，403种药品在广东的医保支付将按照以下规则：

（1）门诊：参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的单独支付药品费用，由医保基金单独支付，不设起付线，不纳入门诊统筹按人头包干额度，不单独设立最高支付限额，直接计入医保基金年度最高支付限额；

（2）住院：参保人在定点医疗机构普通门诊住院、急诊留院观察、日间病房等发生的单独支付药品费用，由医保基金单独支付，不纳入本次住院的医疗总费用核算范围。

这些药品绝大多数为国谈药，包括346个协议期内的国谈药、40个转为医保药品目录内常规药品的原国谈药，以及17个竞价药品。

国谈药入院难，一直是近几年的一大热点问题。其中一个重要原因是，不少国谈药价格较高，受到DRG组固定费用或门诊统筹按人头包干额度的限制，医生开具处方往往相对谨慎。

而将这部分费用单列，解除总费用限制，更利于处方的开具，利于国谈药的放量。

近期，政策端清扫国谈药入院障碍的举措，还有其他多个方面。

例如，原有规定限制了不同级别医院用药目录的种类数量，而医院内药物品种往往已经满额，要进新药就必须腾挪出原有的品种，这就增加了新药入院的难度。

对此，国家卫健委发布的《三级医院评审标准（2020年版）》取消了“三级综合医院原则上不超过1500种药品”的评审指标。近日发布的《广东省医疗机构药品目录管理指南（征求意见稿）》中，与数量限制有关的表述被全部删除，在保持“1+X”和“986”原则的前提下，只强调了“同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种”。

02、“单独支付”进院窗口期

目前，已有广东、江苏、湖北、湖南等数个省份发布了国谈药品“单独支付”政策。不过，在DRG/DIP支付框架之外给予部分药品单独支付（又称除外支付）待遇，之前已有其他先例。

DRG是当前我国医保住院支付方式改革的主要方向之一，对规范医保资金使用起到重要作用。不过，这一支付方式可能对医学技术创新产生负向影响。这是因为，DRG分组方案往往根据前三年的历史数据来进行测算设计，虽然有动态调整机制，但难免有时间滞后，并不利于医疗机构采用最新的药物和技术。因此，为进一步完善DRG付费工作，探索对新药新技术的补偿支付机制是国际常见做法。

单独支付（或称为除外支付）就是常见的补偿支付机制之一。这方面，最具代表性的探索是2022年7月北京市医保局印发的《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》。该《办法》提出，符合一定条件的创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目，可由企业自行申报除外支付。这些条件就包括三年内新获批、三年内新纳入国家医保药品目录，此外还必须满足临床效果有较大提升、对DRG病组支付标准有较大影响、病例数达到一定数目等等。

那么，目前广东等省份将国谈药品纳入“单独支付”，将长期持续，还是短期的过渡措施？

“从已经实施DRG的国家和地区来看，除外支付往往是短期的过渡措施。”中国人民大学健康保障研究中心执行主任胡宏伟及其团队，在2022年10月发表于《中国医疗保险》的文章《多元视角下DRG除外支付机制探析》中分析。

“从新药新技术除外支付的本质来看，除外支付机制是应对DRG付费机制不完美的一个配套措施或一个补丁，其目标就是在新药新技术稳定放量后，通过制定合理分组对其进行打包付费。”这篇文章还指出。

据此可以推测，国谈药单独支付，是相关企业需要抓住的进院窗口期。

03、相关药品面临更严格监管    

显然，由于缺乏DRG等支付约束体系，单独支付有导致医保基金使用效率降低的风险。

在我国，“单独支付”在顶层设计中首次出现，是2021年国家医保局、国家卫健委发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。这一《指导意见》即强调，单独支付的前提是“确保基金安全”。

相关药品在拥有更有利的支付条件的同时，也面临更严格的监管。

目前已发布相关政策的省份，都对单独支付药品有更严格的规范，相关药品基本都会按照定定点医疗机构、定责任医师、定定点药店的“三定管理”。参保患者购药时，须由定点医疗机构的医保责任医师开具处方，在定点医疗机构、定点零售药店购买。

广东提出，各市要强化单独支付药品使用管理，细化医保用药审核规则，加强智能监控，对患者用药行为实行全过程监督，严厉打击利用单独支付政策套骗取医保基金的行为。同时，要加强对单独支付药品配备、使用和支付等情况的统计监测，督促定点医疗机构规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进单独支付药品规范、合理使用。湖北、江苏等省也有类似规定。

附：

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作者 | 长风

来源 | 赛柏蓝