激素冲击疗法，可用于儿童哪些疾病？

1、什么是「冲击疗法」

「冲击疗法」大部分适用于危重病人的抢救，如重度感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等，使用一般 ≤ 5 天。 激素使用期间必须配合使用其他有效治疗措施。因疗程短可迅速停药，若无效可在短时间内重复应用。 《糖皮质激素在川崎病治疗中的儿科专家共识》 [3] 认为 甲泼尼龙 可用于冲击疗法。

因为它与激素受体的结合率显著高于其他 GC 药物，约为泼尼松的 230倍（原文是23倍，但文献1中的对应数据是11.9/0.05=238，故改为230倍） ，起效时间很快，因此可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，且甲泼尼龙对于下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用弱，水溶性强易达到血浆高浓度，故可大剂量冲击，快速控制症状。

《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021 版）》 [4] 指出，「地塞米松 0.6 mg/(kg·d)，最大 40 mg/d，连用 4 d，骤停」方案中 地塞米松 的暴露时间明显长于中效激素，因此也属于冲击方案。

2、冲击疗法的部分儿童适应症

儿童原发性免疫性血小板减少症（ITP）

儿童原发性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是指儿童期发生的一种获得性、免疫性、以无明确诱因的孤立性血小板计数减少为主要特点的出血性疾病，主要发病机制是机体免疫失耐受，介导了血小板免疫破坏及生成不足[4]。

ITP 患儿 3 级-4 级出血时，建议优先选择 IVIG 开展紧急治疗，随后予大剂量糖皮质激素治疗：地塞米松 0.6 mg/（kg·d），最大 40 mg/d，连用 4 d，骤停。 偏向 4 级出血时可选择甲泼尼龙冲击治疗： 最大 30 mg/（kg·d），总量不超过 1 g/d，连用 3～7 d 后酌情减量，总疗程 <6 周 [4] 。

儿童系统性红斑狼疮（SLE）

轻型： 小剂量或不用糖皮质激素。 中型： 糖皮质激素联用其他免疫抑制剂 [2] 。 重度活动的 SLE 患儿： ≥ 1.0 mg/(kg·d) 泼尼松，或等效剂量的其他激素联合免疫抑制剂或生物制剂进行治疗，最高剂量不超过 60 mg/d。 SLE 危象患儿： 排除感染后可进行激素冲击 [5] ： 大剂量甲泼尼龙 15～30 mg/(kg·d·次) 冲击治疗，最大 1 g/d，连续使用 3 d 为 1 个疗程，每周 1 个疗程，可连用 2～3 个疗程 。间隔期间及疗程结束后口服 1.5～2.0 mg/（kg·d）泼尼松，但具体疗程应视病情而定，同时密切观察患儿病情变化和生命体征。

狼疮性肾炎

通常口服制剂选用醋酸泼尼松，静脉制剂选用甲泼尼龙。在狼疮性肾炎的诱导和维持治疗期间均有使用免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、环磷酰胺）。 1~26 周为诱导治疗阶段，27 周后为维持治疗阶段；原则上推荐每 4 周调整一次糖皮质激素的剂量 [6] 。 诱导治疗阶段：

根据病情需要，初始 4 周：体重 ≥ 40 kg，每日口服激素最大剂量为 40-60 mg；体重 <40 kg，等效最大剂量为 1.5 mg/kg.d。如病情改善，第 5 周开始减量，30 天（即第 8 周）减量至 30 mg/d，每月调整激素剂量，至 26 周时需达 10 mg/d。如病情较重，允许最多 3 次大剂量甲泼尼龙冲击治疗（30 mg/kg/次，最大 1 g）[6]。

维持治疗阶段： 诱导治疗无反应的患者可能需要进行重复肾活检，然后根据 (重复) 活检结果选择糖皮质激素剂量 [6] 。

儿童幼年皮肌炎（JDM）

JDM是儿童期发病的一种慢性、全身性自身免疫性疾病，主要特点为广泛性小血管炎，以特征性皮疹和对称性近端肌无力为主要临床特征，可并发心肺、胃肠道及神经等多系统受累[7]。

JDM的治疗原则为根据疾病严重程度及脏器受累情况进行早期、规范、个体化治疗；在最大限度改善和延缓脏器损伤的同时，尽可能减少药物不良反应及对生长发育的影响。JDM具有较大的异质性，需规范、个体化的治疗，根据患儿的疾病严重程度，合理选择初始治疗方案和维持治疗方案，规范应用糖皮质激素及免疫制剂或生物抑制剂，以减少药物不良反应，尤其注意药物对儿童生长发育产生的影响。

初治非重症 JDM： 推荐足量 GC 联合甲氨蝶呤进行治疗，环孢素可作为甲氨蝶呤不耐受者的初始治疗替代药物。 初治重症 JDM： 推荐大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗，尽早联合静脉注射用人免疫球蛋白和（或）静脉环磷酰胺治疗，序贯口服足量激素联合甲氨蝶呤治疗， 有助于快速控制病情，防止不可逆脏器功能损伤，改善其长期预后 [7] 。

儿童自身炎症性疾病（AIDs）

自身炎症性疾病（autoinflammatory diseases，AIDs）是由基因突变引起其编码蛋白发生改变，造成固有免疫系统失调而引起全身炎症反应的一组疾病。这组疾病以反复或持续的炎症反应为特点（急性时相炎症蛋白升高）、缺乏适应性免疫系统的参与（缺乏自身反应性T淋巴细胞和自身抗体）。

治疗AIDs的常用药物包括非甾体类抗炎药物、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。早期诊断并积极治疗AIDs可有效减轻全身炎症、缓解脏器损伤、降低远期并发症的发生率[8]。

糖皮质激素对于控制AIDs患儿的炎症反应有重要作用。其剂量因病情而异，一般予泼尼松 0.5～2.0 mg/(kg·d)，最大剂量为 60 mg/d，分次口服。

炎症明显的患儿可予甲泼尼龙冲击治疗，剂量为 15～30 mg/(kg·d)，连用 3～5 d，每日最大剂量为 1 g [8]。

因其不良反应较大，尽量避免长时间、大剂量应用，病情稳定后逐渐减量，具体应用疗程依炎症控制程度而定[8]。

儿童白塞综合征（PBS）

儿童白塞综合征是一种多系统变异性血管炎性疾病，主要累及口腔及生殖器黏膜、皮肤、消化道和眼部等。我国儿童最常见的临床表现是口腔溃疡、皮肤黏膜及消化道损害；眼部、神经系统、血管损害等严重影响预后。  

目前，PBS的管理和治疗尚缺乏国际上认可的建议。PBS的临床试验大多针对成年患者，因此，PBS的治疗建议可参考中国成人BD诊疗规范或欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的BD疾病管理建议。治疗的主要目标是通过抑制持续炎症反应，预防和减少疾病严重发作，以防止器官损伤。  

全身激素：口服 GC 对大多数临床表现都有效；静脉激素多用于后葡萄膜炎、急性深静脉血栓、脑静脉血栓、动脉受累和严重胃肠道受累的患者；推荐全身激素与其他免疫抑制剂联合使用。 甲基泼尼松龙冲击治疗可用于治疗急性进展性葡萄膜炎，推荐剂量每日 15～30 mg/kg，1～3 d 后逐渐减为小剂量口服维持   [9] 。

IgAV 肾炎（IgAVN）

IgA血管炎旧称过敏性紫癜，是儿童最常见的系统性血管炎。

我国儿童《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》明确对于临床症状重、病理呈弥漫性病变或伴＞50%新月体形成者，推荐甲基泼尼松龙冲击治疗。欧洲SHARE共识则进一步提出对于中度程度的IgAVN的患儿（肾脏病理提示新月体＜50%和eGFR降低或严重的持续性蛋白尿-尿蛋白/尿肌酐＞250 mg/mmol至少持续4周以上），静脉甲基泼尼松龙可以作为一线治疗。

目前指南建议及临床回顾性研究推荐，对于持续性肉眼血尿、肾脏病理呈弥漫性损伤并伴有新月体形成、严重持续蛋白尿口服激素效果欠佳的患者，可以使用 甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量 15～30 mg/（kg·d），每日最大量不超过 1 g，每天或隔天冲击，3 次为 1 个疗程，必要时可以重复   [10] 。

川崎病休克综合征（KDSS）

甲泼尼龙 10～30 mg/(kg·d)，使用 1～3 d，每次静脉输注时间为 2～3 h ，建议 甲泼尼龙治疗开始前 2 h 同时使用肝素 10 U/(kg·d) 抗凝，持续输注 24 h，或使用低分子肝素钙抗凝，并行凝血、超声心动图和血压监测 [3] 。

川崎病合并巨噬细胞活化综合征（MAS）

甲泼尼龙 10～30 mg/(kg·d)，连续应用 3 d，每次静脉输注时间为 2～3 h 。 序贯泼尼松口 服 ，1～2 mg/(kg·d)，直至 MAS 完全控制缓解后逐渐减量停药 [3] 。

儿童多发性硬化（MS）

糖皮质激素仅用于急性发作期治疗，应该在确认急性发作后尽快给药 [11]。 对于有客观神经缺损证据的功能残疾症状，例如视力下降、运动障碍、小脑或脑干症状等，需要给予糖皮质激素治疗 [12, 13] 。 儿童建议 甲泼尼龙 20～30 mg/(kg·d)，3～5 d 一次 。 如果神经功能障碍明显恢复，可以直接停用，如果恢复不明显，可以改为口服醋酸泼尼松 1 mg/(kg·d)，每 2 天减 5 mg，直至停用，总疗程不超过 4 周 [13] 。

3、冲击疗法注意事项

激素不良反应随剂量增加而增多。 短期不良反应： 呕吐、行为改变和睡眠障碍。长期不良反应： 代谢紊乱、眼部（包括青光眼、白内障等）和肌肉骨骼系统（包括骨质疏松、股骨头坏死、生长抑制等）损伤，继发感染风险增加，并对身心健康造成影响。 糖皮质激素大剂量冲击治疗易发生感染或者加重感染，冲击过程中可能出现高血压、高血糖、低钾血症、心律失常、消化道溃疡等。 冲 击过程中需使用心电监护，测血压，必要时口服或静点质子泵抑制剂，建议每天测血糖，每周监测血钾。 对于存在严重感染、难以控制的高血压和高血糖的患者应避免使用大剂量激素冲击。治疗过程中如出现发热性疾病，及时到附近医院就诊，积极予抗感染治疗 [14] 。

附：表 1. 常用糖皮质激素类药物比较 [1]

附：表 2. 糖皮质激素的常用剂量和疗程 [1, 2]

参考资料 ：

[1]  中华医学会内分泌学分会, 中国内分泌代谢病专科联盟. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 (2023 版) [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(4) : 289-296. 

[2]  左亚刚, 晋红中. 糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识 (2018 年)[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志,2018,12(01):1-7.  

[3]  杜忠东, 张维华, 杨晓东等. 糖皮质激素在川崎病治疗中的儿科专家共识 [J]. 中国当代儿科杂志,2022,24(03):225-231.

[4]  中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组，中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021 版）. 中华儿科杂志，2021，59(10):810-819. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20210509-00397 

[5]  中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南 [J] . 中华儿科杂志, 2021, 59(12) : 1009-1024. 

[6] Chalhoub N E, Wenderfer S E, Levy D M, et al. International consensus for the dosing of corticosteroids in childhood‐onset systemic lupus erythematosus with proliferative lupus nephritis[J]. Arthritis & Rheumatology, 2022, 74(2): 263-273.   [7]  中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会, 儿童风湿免疫病联盟. 中国幼年皮肌炎诊断与治疗指南 [J] . 中华儿科杂志, 2022, 60(12) : 1236-1247. 

[8]  中华医学会儿科学分会风湿病学组, 中国医师协会风湿免疫科医师分会儿科学组, 海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组, 等. 儿童自身炎症性疾病诊断与治疗专家共识 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2022,37(3):161-172.

[9]  陈风华, 唐雪梅, 安云飞等. 中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识之三——白塞综合征 [J]. 中国实用儿科杂志,2023,38(06):407-412.DOI:10.19538/j.ek2023060602. 

[10]  王辉, 梁颖. 儿童 IgA 血管炎肾损伤治疗 [J]. 中国实用儿科杂志,2022,37(01):29-33.DOI:10.19538/j.ek2022010607. 

[11]  吴晔, 方方, 蒋莉等. 儿童神经系统疾病糖皮质激素治疗专家系列建议之四——儿童多发性硬化的治疗 [J]. 中国实用儿科杂志,2022,37(05):338-340.DOI:10.19538/j.ek2022050605. 

[12] McGinley M P, Goldschmidt C H, Rae-Grant A D. Diagnosis and treatment of multiple sclerosis: a review[J]. Jama, 2021, 325(8): 765-779. 

[13]  邱伟, 徐雁. 多发性硬化诊断和治疗中国专家共识 (2018 版)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2018,25(06):387-394.  

[14]  姜玉武, 方方, 彭镜等. 儿童神经系统疾病糖皮质激素治疗专家系列建议之一——总论 [J]. 中国实用儿科杂志,2022,37(05):328-330.  

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