【醉翁之艺】衰弱评估工具对老年子宫内膜癌患者围手术期预后的预测优于单纯年龄或BMI：一项回顾性观察队列研究

复旦大学附属中山医院

衰弱状态常用于老年患者的评估。衰弱被定义为一种临床综合征，表现为因多个器官系统的衰退而导致年龄相关的稳态储备减少和功能减退，以及各种生理和分子通路的失调，对不良健康结果表现出明显的易感性。“衰弱表型”导致耐力和力量下降，摔倒、残疾、住院和死亡的风险增加。但衰弱仍没有普遍接受的统一定义。虽然没有检测衰弱的金标准，但已经开发了多种不同的全球健康评估工具，且特别注重在围手术期的应用。Katharina Anic等于2022年5月在《Journal of Cancer Research and Clinical Oncology》杂志上发表了题为《Frailty assessment tools predict perioperative outcome in elderly patients with endometrial cancer better than age or BMI alone: a retrospective observational cohort study》的回顾性研究，探讨了5种常用的全球健康评估工具，以识别和评估老年子宫内膜癌患者的术前衰弱状态及其与围手术期并发症和输血率的关系。

相对于年轻患者，老年患者可能具有更高的围术期风险。而如何更好地评估老年患者的术前状态，以预测围术期风险，是我们临床工作中非常重要的一个环节。并且随着当前世界人口的老龄化，越来越需要针对老年癌症患者提供特殊的诊断和治疗算法，以提供多模式的肿瘤治疗方案。虽然年龄的增加常常与肿瘤的侵袭性和晚期疾病有关，但它对死亡率和发病率的独立作用仍存在争议。65岁以上的人群很少进行全类型的标准肿瘤学调查，也是导致老年癌症患者的总体预后较差原因之一。然而，仅以年龄为单一预后因素可能并不能反映老化过程的多样性。并且由于在临床试验中老年参与者的代表性不足，这方面的临床证据很少。

子宫内膜癌（EC）是发达国家最常见的妇科恶性肿瘤之一，在美国女性中的发病率为1~2％，每年有54,870例新发病例，每年有10,170例死亡病例。EC的标准化发病率在绝经期后最高，在60至70岁之间达到峰值，在诊断时的中位年龄为68岁。EC的主要风险因素包括肥胖症，通常与其他心血管或代谢性疾病（如高血压和糖尿病）以及长期外源性不合用孕激素的雌激素替代治疗有关。与其他癌症类型类似，EC的治疗基石是根治性手术治疗。手术治疗的范围取决于淋巴结分期结果、诊断时的疾病阶段、各种组织学参数、患者的健康状态等。总体而言，衰弱的患者不太能耐受和适应可能涉及多脏器联合切除的手术。除了术后并发症外，衰弱状态还似乎是非计划再入院的风险因素。衰弱发生率随着年龄增加而升高（老年患者中25.5％至56.1％vs年轻对应者中的6.9％），因此在癌症发病率和死亡率较高的老年人群中，衰弱评估显得尤其重要。

方法

本回顾性队列分析纳入了2008年1月至2019年12月间在德国约翰内斯·古腾堡大学马因茨大学医学中心接受治疗的60岁以上EC患者。标准化的手术包括子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，根据肿瘤分期和当前的国家指南，可以选择是否进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。患者的术前衰弱状态是基于常规的术前评估以进行回顾性研究。

G8问卷（G8评分）是一种老年筛查工具，被国际老年肿瘤学会推荐。作为一种简单、节省时间和可重复的问卷，G8评分旨在识别衰弱的患者。评分系统从零分（严重受损）到十七分（完全不受影响），14分以下作为衰弱的指标。

ECOG是测量癌症患者生理储备和功能状态最常用的方法之一。功能障碍程度共分为0-5分。五分是得分的最大值，代表临床死亡，而零分代表疾病前正常无限制的日常活动。

CCI是一种医学合并症的评估方法，以估计1年死亡率和疾病负担。特别是作为手术死亡率的预测因素。

ASA评分是一种国际通用的主观评级系统，用于分类成年患者的术前整体医学健康状况，根据本研究的纳入标准，排除了紧急手术，因而未将ASA 5级和6级纳入评估。

Lee-Schonberg预后指数（Lee指数）根据关键健康结果，通过15个选定问题估计个体4年死亡率。

通过G8问卷、ECOG、CCI和ASA以及Lee-Schonberg预后指数（表1），评估术前衰弱状态。主要结果指标是围手术期实验室检查、术中手术参数和术后即刻并发症。

结果

本研究纳入了153名年龄大于60岁（中位数71±7.4岁）的女性患者（图1和表2）。患者特征包括肿瘤特征、衰弱状态和生活习惯以及围术期不良事件（表2）。

Fig. 1 Consort statement

总体而言，从手术角度来看，在使用全球健康评估工具时，无论是衰弱还是非衰弱队列之间都未观察到术中手术参数的差异。无论是平均切口缝合时间，还是腹腔引流率，或再次手术率（2.6%），都与衰弱状态无关。19名患者（12.5%）观察到一项或多项术后临床并发症。通过G8评分、ECOG和CCI确定为衰弱的患者，与非衰弱患者相比，术前衰弱患者的贫血率（血红蛋白<10 g/dl）显著更高（表3）。此外，被归类为衰弱的患者接受的输血量显著更多。值得注意的是，年龄或BMI本身与贫血或输血率无关。

在总体临床术后并发症发生率方面，衰弱组和非衰弱组之间存在显著差异（G8评分：衰弱组20.7% vs. 非衰弱组6.7%，p =0.028；ECOG：衰弱组40.9% vs. 非衰弱组2.8%，p =0.002；CCI：衰弱组25.0% vs. 非衰弱组7.4%，p=0.003），肺部并发症（CCI：衰弱组80.0% vs. 非衰弱组20.0%，p=0.010）、切口感染（ECOG：衰弱组100.0% vs. 非衰弱组0.0%，p <0.001）以及多重并发症（G8评分：衰弱组100.0% vs. 非衰弱组0.0%，p=0.029和ECOG：衰弱组100.0% vs. 非衰弱组0.0%，p=0.010；图2）。此外，住院时间与术前ECOG和CCI评估的衰弱状态相关。

Fig. 2 Complication rate in accordance to frailty status

在倾向性评分匹配中，不同于G8评分、CCI和ECOG，在匹配组中年龄和BMI都未能作为独立的、具有统计学意义的预测因素来预测并发症的发生。术后并发症的发生率与年龄和BMI无关。值得注意的是，衰弱队列中并发症发生率是非衰弱队列的2-3倍（G8评分：HR：2.12，95%-CI：[0.012-0.313]，p=0.034；CCI：HR：2.6，95%-CI：[0.064-0.459]，p=0.009和ECOG：HR：2.6，95%-CI：[0.087-0.617]，p=0.009）。

结论

与传统使用的单一预后参数（如年龄或 BMI）相比，术前衰弱评估可显著预测术后并发症的发生率。在手术前，进行标准化术前衰弱评估可能对老年癌症患者有益，并可将这些患者纳入预康复计划，提供营养咨询和物理治疗，以降低围手术期风险。

醉翁之艺 点评

随着当前世界人口老龄化的加剧，老年癌症患者逐渐增多。如何更好地评估老年患者的术前状态是我们临床亟待解决的问题。本研究探讨了术前衰弱评估对接受手术治疗的老年子宫内膜癌患者围手术期并发症的影响。

G8评分、ECOG和CCI显示与贫血有显著关联。最重要的是，围手术期使用血液制品与术前衰弱状态密切相关。此外，术后并发症以及住院时间也与由ECOG和CCI评估的术前衰弱状态显著相关。这种高度协同的关系表明，对于老年患者进行全面的术前评估非常重要，以预测和减少术后并发症发生率。

在多项研究中已经证明，较高的ECOG评分和被评估为衰弱患者的G8评分之间存在协同关系，包括肿瘤患者。G8评分与术后并发症的发生率显著相关，尤其是在EC患者中。可能的一个解释是它强调营养（八项中的三项）和身体状态（一项）。而肥胖是发生EC的主要风险因素（本研究队列中的平均BMI为30.19±7.7），这可能较好地反映在G8评分中。此项研究的结果也与几项前瞻性和回顾性研究结果一致。

总之，这是一项关注老年EC患者进行的术前衰弱状态与围手术期参数之间的研究。与诸如BMI或年龄等传统预后参数不同，术前衰弱状态与术前贫血、围手术期输血率和术后住院并发症显著相关。然而，尚需进一步的前瞻性研究，在老年癌症患者的术前准备中建立标准化、多学科协作的衰弱评估算法，以评估围术期风险及指导个体化治疗。

编译：王颖

审校：葛圣金

原始文献：

Anic K, Flohr F, Schmidt MW, et al. Frailty assessment tools predict perioperative outcome in elderly patients with endometrial cancer better than age or BMI alone: a retrospective observational cohort study. J Cancer Res Clin Oncol. 2023;149(4):1551-1560. doi:10.1007/s00432-022-04038-6

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